潮南区两英镇531高处坠落一般事故调查报告

2018年5月31日7时许，我区两英镇新圩社区一农村村民住宅在建工地发生一起人员高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币62万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《汕头经济特区农村村民住宅建设管理办法》（汕府令第158号令）的规定以及《事故挂牌督办通知》（汕安委办督〔2018〕15号）的要求，区政府成立潮南区两英镇“5·31”一般事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由区安监局局长杨桂阳任组长，区监委、区安监局、区公安分局、区住建局、区总工会及两英镇人民政府有关人员组成，并邀请区人民检察院派员参加。

调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察和调查取证、检测鉴定、查阅资料、询问证人和综合分析，查清了事故发生的经过、原因以及人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理意见，以及工作建议、事故防范和整改措施等。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

事故发生工地为两英镇新圩社区村民将原旧宅基地上旧住宅进行改建为楼房自住，地点位于汕头市潮南区两英镇新圩社区新锦路110号。该住宅为该村村民钟汉雄的父亲所有，由于其父亲年纪大且长期生病，因此该住宅改建全部由钟汉雄负责。在建楼房为砖墙混凝土钢筋结构，共七层半，每层3间，占地面积约120平方米。该住宅改建未按照《汕头经济特区农村村民住宅建设管理办法》（汕府令第158号令）的规定履行相关手续，截至事故发生时，楼房主体工程已完工，2017年11月份开始该楼房陆续进行室内装修作业。

（二）事故相关人员情况

钟汉雄，男，43岁，汉族，住址：广东省汕头市潮南区两英镇新圩社区，身份证号码：44052419xxxxxxx930，建房户。2017年11月份左右，钟汉雄经其***介绍得知刘发初熟悉室内装修，便联系刘发初，经口头协议由刘发初帮忙找来若干装修人员分工为钟汉雄楼房做室内装修，且钟汉雄将装修过程的管理工作经口头交由刘发初负责，该楼房室内装修于2017年11月份陆续进行至今。

刘发初，男，53岁，汉族，住址：湖南省醴陵市贺家桥镇洪罗村，身份证号码：43028119xxxxxxx059；贺铁飞，男，31岁，住址：湖南省醴陵市贺家桥，身份证号码43028119xxxxxxx032；刘汝良，男，55岁，住址：湖南省醴陵市贺家桥贺市村，身份证号码43028119xxxxxxx014；贺晋桥，男，人员具体身份信息不祥，其在事故发生后，经公安部门多次联系，未能对其做相关询问。刘发初、龙四军、贺铁飞、刘汝良、贺晋桥等人均为施工人员，分工合作为钟汉雄楼房作室内装修。施工人员文化水平较低，无任何施工资质，未经过建筑施工方面的专业培训。

（三）升降机的有关情况

事故发生在该楼房正面的升降机，该升降机为刘发初为便于搬运瓷砖、水泥等装修材料，在装修过程中搭建的简易升降机，没有相关合格证书，没有日常检修、保养记录，使用三相电箱临时设置于楼房外墙，升降机井下方堆放杂物，每层楼面均设置有连接升降机跳板。

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年5月31日上午7时左右，施工人员贺铁飞、龙四军、贺晋桥、刘汝良等4人提前来到楼房建筑施工工地，准备等当天送来的水泥、瓷砖等装修材料。到建筑工地后，经电话询问刘发初得知建筑材料还没送到，贺铁飞、龙四军、贺晋桥、刘汝良4个人便自行商量，拟先到楼上清理垃圾。经过商量后，贺晋桥到四楼作业，龙四军和刘汝良到八楼清理垃圾。当时，龙四军说其脚部疼痛，且需到八楼清理垃圾，强行要求乘坐升降机到楼上，在龙四军要求下，贺铁飞便在1楼控制升降机，龙四军、贺晋桥、刘汝良3人乘坐升降机上楼，当升降机到达四楼时，贺铁飞控制升降机暂停让贺晋桥经跳板走进四楼后继续控制升降机往上升，当升降机上升至高出四楼约1米左右时，在没有任何征兆的情况下，龙四军突然自行走出升降机，踩空并坠落到一楼升降机井中，最终导致死亡。

（二）事故救援情况

2018年5月31日7时许发生事故，刘发初没有在现场，直至龙四军摔落后约10分钟恰好到达现场；业主钟汉雄在事发时仍在家中睡觉，直至听说装修的楼房发生事故后，才立即赶到事发现场。

事故发生后，贺铁飞、刘汝良等工友马上查看龙四军受伤情况，发现龙四军耳朵一直流血，工友立即拨打“120”报警求救，刘发初到达事发现场后也立即安排工友到两英医院找医生准备抢救。

8时46分区公安分局110接群众报警后，两英派出所于9时02分到达现场。后120救护车到达现场，并经医务人员对死者龙四军进行检查确认，龙四军已经死亡。两英镇人民政府在事故发生后立即开展善后处置工作，积极做好死者家属的心里疏导、赔偿协商等工作。目前，死者龙四军的善后工作已经完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡。死者龙四军，男，30岁，身份证号码：51162119xxxxxxx450，住址：四川省广安市岳池县秦溪镇龙王庙村。经广东省汕头市潮南区公安司法鉴定中心检验，鉴定意见为：龙四军全身多处软组织损伤，符合钝性外力作用所致；以上损伤多集中于身体左侧，外轻内重，一次性暴力过程可以形成，符合高坠损伤特征；其死因符合高坠致重度颅脑损伤死亡。

（二）依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，经调查认定，事故直接经济损失人民币62万元，主要用于一次性补偿死者龙四军家属。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经调取相关材料以及对现场有关人员笔录询问、现场勘查校核和综合分析，龙四军在明知升降机严禁人员乘坐的情况下，仍以脚部疼痛为由，强行要求乘坐升降机上楼，且龙四军在升降机上升的过程中，突然自行走出升降机，踩空后从四楼至五楼中间的高度摔下，是导致发生事故的直接原因。

（二）间接原因

1、钟汉雄未按照《汕头经济特区农村村民住宅建设管理办法》（汕府令第158号令）的规定，依法履行住宅改建的相关手续，擅自开工建设，且未将室内装修作业交由具备相关资质的施工单位，是造成事故的间接原因之一。

2、刘发初未取得建筑施工相关资质，与工友分工合作为钟汉雄做楼房室内装修，且负责施工过程的管理工作，在建筑施工过程中违规搭建简易升降机，且未加强安全管理，致使施工人员违章作业，随意操作、搭乘升降机，是造成事故的间接原因之二。

3、两英镇规建部门、两英镇新圩居委等有关部门未认真履行《汕头经济特区农村村民住宅建设管理办法》（汕府令第158号令）对钟汉雄违规改建住宅的行为存在失察，是导致事故发生的间接原因之三。

（三）事故性质

经调查认定，该事故为一起农村村民住宅在建工地高坠事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

依据《中华人民共和国监察法》、《中华人民共和国公务员法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《***问责条例》、《***纪律处分条例》、《中华人民共和国刑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《汕头经济特区农村村民住宅建设管理办法》等有关法律法规规章的规定，对事故有关责任人员提出处理建议如下：

（一）司法机关已立案调查人员2人

1、钟汉雄，2018年5月31日，潮南区公安分局以钟汉雄涉嫌重大劳动安全事故罪，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条之规定，对其予以刑事拘留。

2、刘发初，2018年5月31日，潮南区公安分局以刘发初涉嫌重大劳动安全事故罪，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条之规定，对其予以刑事拘留。

（二）建议不予追究1人

死者龙四军在明知升降机严禁乘人的情况下，仍以脚部疼痛为由，强行要求乘坐升降机上楼，且龙四军在升降机上升的过程中，突然自行走出升降机，踩空后从四楼至五楼中间的高度摔下，导致发生事故，应对该起事故负直接责任，鉴于该人员已在事故中死亡，建议不予追究。

（三）建议对违法违规建设行为处理1宗

钟汉雄未按照《汕头经济特区农村村民住宅建设管理办法》（汕府令第158号令）的规定履行住宅改建相关手续，且将楼房建设作业交由不具备相关资质的建设单位施工，应对该起事故负主要责任，建议由两英镇人民政府依法依规对其违法违规建设行为进行处理。

（四）建议给予党纪等相关处理4人

1、两英镇城管办职工李锡标，分工两英镇辖区内在建工程安全巡查工作，在开展新圩社区在建工程安全巡查工作中，存在巡查监管不力、后续***整改工作不到位的问题，没有及时发现新圩村民钟汉雄民楼改建存在违规搭建升降机的行为，致使出现施工人员龙四军因违章搭乘升降机发生坠亡事故，造成不良影响，对此，李锡标是重要领导责任者，建议由区纪委、区监委对其批评教育。

2、两英镇新圩社区党支部书记、居委会主任钟福生，在开展新圩社区在建工程安全巡查工作中，存在落实整改措施不得力、工作不到位的问题，没有及时掌握到该村村民钟汉雄民楼改建中存在违规搭建升降机的行为，致使出现施工人员龙四军因违章搭乘升降机发生坠亡事故，造成不良影响，对此，钟福生是重要领导责任者，建议由区纪委、区监委对其批评教育。

3、两英镇新圩社区党支部副书记、居委会副主任钟汉钦，分工国土、规划建设工作，在开展新圩社区在建工程安全巡查工作中，存在巡查监管不力、工作不到位的问题，没有及时掌握到该村村民钟汉雄民楼改建中存在违规搭建升降机的行为，致使出现施工人员龙四军因违章搭乘升降机发生坠亡事故，造成不良影响，对此，钟汉钦是主要领导责任者。根据《***纪律检查机关案件检查工作条例》的有关规定，建议由区纪委、区监委对其党纪立案审查。

4、两英镇新圩社区调解会副主任钟松光，新圩寨内片负责人，在开展新圩社区寨内片在建工程安全巡查工作中，存在巡查监管不力、工作不到位问题，没有及时掌握到该村寨内片村民钟汉雄民楼改建中存在违规搭建升降机的行为，致使出现施工人员龙四军因违章搭乘升降机发生坠亡事故，造成不良影响，对此，钟松光是主要领导责任者，鉴于其非中共党员，建议移送两英镇政府依法依规处理。

若司法机关发现本起事故有人员涉嫌犯罪的，由司法机关依法独立调查处理。

六、事故防范和整改措施

（一）两英镇委、镇政府及镇规建部门要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对辖区内民宅新建、改建、扩建等建筑施工工地的安全监管和巡查检查力度，加强建筑施工的巡查检查和隐患排查，及时督促相关单位、业主或人员落实整改。

（二）区住建部门要加强对建筑施工方面的安全监管以及农村自建房的技术指导，强化建筑施工方面的安全宣传教育，加强对建筑施工设施设备、特种作业人员持证上岗的检查力度。牵头组织开展建筑施工行业的安全检查，及时排查和消除事故隐患。

（三）新圩社区居委要深刻吸取事故教训，采取有效措施，加强对该村村民自建房新建、改建的巡查检查力度，加强《汕头经济特区农村村民住宅建设管理办法》的宣传，引导村民依法履行建筑施工相关报建手续。

                                                   潮南区两英镇“5•31”一般事故调查组

                                                            2018年9月27日