坪山区2017年度社会医疗机构医疗质量评估情况通报

各社会医疗机构：

　　为提高社会医疗机构医疗服务质量，保证医疗安全，加强对辖区社会医疗机构的医疗质量监管，根据《深圳经济特区医疗条例》及《深圳市医疗服务整体评估管理办法》等文件，坪山区卫生和计划生育局于2017年11月底至12月初组织专家对全区社会医疗机构进行了医疗服务质量评估，现将评估情况通报如下：

　　一、整体情况

　　截止至2017年11月底，坪山区注册社会医疗机构78家，其中2家机构已停业，7家机构未申请停业但实际未开业。本次评估了所有开业的69家医疗机构，其中门诊部9家、普通诊所42家（含医务室1家）、中医馆1家、中医诊所6家（含中西医结合诊所2家）、口腔诊所10家、总体参评率为89%。专家组分别对这些医疗机构的机构名称、地址、科室设置、人员配备、医疗设备、经营管理、医疗质量、护理质量、药品质量、消毒管理、排污管理、便民措施、消防安全等方面进行了现场检查，结合投诉情况及坪山区卫生监督部门日常医疗监督及不良执业行为计分，得出社会医疗机构的评估总分。本次评估按门诊部、诊所（含医务室）、中医诊所、口腔诊所分类按不同评分标准评分，其中8家开业未满半年机构只检查评分、不参与评级和排名，参与评级和排名的机构61间，分A、B、C、D、E五个级别。最终评估结果：A级6家，B级27家，C级24家，D级3家，E级1家。

　　参加评级的医疗机构平均得分77.9，开业未满半年不参与评级的医疗机构平均得分79.13分。按医疗机构分类平均得分由高到低，口腔系列医疗机构（含口腔诊所、口腔专科门诊部）平均85.30分，中医系列医疗机构（含中医馆、中医诊所、中西医结合诊所）平均83.70分，普通诊所（含医务室）平均77.73分，综合门诊部平均76.07分。各医疗机构具体得分情况见***。

　　二、主要存在问题

　　（一）机构设置

　　大部分机构设置符合要求，但个别机构的名称与《医疗机构执业许可证》名称不一致；开设诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核定科目不相符合。

　　（二）人员配备

　　检查的7家综合门诊部中，有4家门诊部达不到5名以上执业医师及副主任医师要求。

　　（三）经营管理

　　个别机构的医护人员着装不统一，未佩戴工作证。检查当日，仍有个别诊所尚未办理商事登记。

　　（四）医疗设备

　　在必备的医疗急救设备配置方面，部分机构医疗急救设备配置不全，或虽有配置但不在应急备用状态，个别机构甚至没有抢救必备的氧气装置和吸引装置，大部分机构的医务人员对急救设备的使用不熟悉，存在较大医疗安全隐患。多数机构计量设备未定期检测，无检测合格证。

　　（五）管理制度

　　大部分机构都按要求制定了各项管理制度，但未能落实，存在有制度、有各项登记本但漏记录或无记录情况。

　　（六）医疗质量

　　检查门诊病历及处方，大部分机构未检查到门诊病历，部分机构书写的病历也存在书写不规范情况。处方书写方面存在问题有：一般项目填写不全，字迹难以辨认；不书写诊断或诊断不规范；处方药物使用商品名；药品的剂量、规格书写不完整、不正确，配药及审核人员不签名等。大部分机构检查的处方中都不同程度存在滥用抗生素及激素的情况，部分机构医生的急救知识考核不理想，个别机构医生不配合考核。

　　（七）护理质量

　　护理质量方面，本次检查中各机构均能做到一人一针一管。现场检查输液病人护理，紫外线消毒登记等，发现大部分机构输液病人没有输液卡，有输液卡的填写不规范，无执行时间及执行人签名，紫外线及消毒登记本填写不规范，部分口腔诊所护士的专科护理知识欠缺，不能配合医生完成口腔专科的四手操作。护理操作技术及业务考核方面，个别护士业务考核成绩不理想，缺乏必要的上岗前培训。

　　（八）药品管理

　　各医疗机构使用药品均三证齐全，进货渠道合法，但存在不同程度的药品过期现象，部分机构药品存放不合理，个别机构药房冰箱中药品、日常用品混放。

　　（九）消毒管理

　　本次检查中，消毒管理仍然是存在问题较多的项目。大部分医疗机构消毒室设置规范，但未能日常使用，个别机构虽有消毒室，但挪作他用，不符合设置规范要求。无菌物品管理方面，已灭菌物品不清洁，无菌包布不清洁，戊二醛浸泡灭菌器械的关节轴未打开，浸泡物品过多，浸泡液过少，不能没过浸泡器械，达不到灭菌要求。消毒液、无菌溶液未标识开启时间和有效期。现场检查中部分机构未能提供消毒效果检测报告，在与区疾控部门调取检测报告后，发现有部分机构未做消毒效果检测，个别机构消毒效果监测未达到100%。消毒产品方面，个别机构消毒产品三证不全。手卫生方面，大部分机构均有手卫生设施，但存在干手设备不齐备，不能满足临床使用的情况，现场考核医务人员洗手，部分医生护士七步洗手法掌握不熟练，手卫生依从性仍有待提高。

　　（十）排污管理

　　所有机构有签订医疗废物运送协议，但部分机构的医疗废物分类处理不到位，利器盒不符合规范。污水处理方面，部分机构尤其新设置机构设有污水处理设备，但投药剂量不准、或无记录、无日常监测。

　　（十一）不良执业行为

　　2017年度截止至10月底，因不良执业行为被记分的医疗机构共14家，合计被扣73分；有5名执业医师因不良执业行为被记分，合计被扣16分。

　　三、评估结果运用及下一步工作要求

　　（一）对本次评估中成绩优秀，评为A级的医疗机构，坪山区卫生和计划生育局将给与表彰和奖励，对获得B级的机构给与表扬。

　　（二）各医疗机构要认真梳理本次评估中存在的问题，查找问题，要求在本次检查中评分低于70分的医疗机构（包括开业未满一年未评级机构），于2018年5月前向坪山区卫生和计划生育局提交书面整改报告一份，坪山区卫生和计划生育局将适时组织专家对整改情况作复核。

　　（三）针对本次评估检查中D级的医疗机构，坪山区卫生和计划生育局将下发整改通知书，整改期限为1个月，整改结束后提交书面申请，坪山区卫生和计划生育局将对整改情况做再次评估，如整改后评估仍低于70分，将暂缓2017年校验直至评估合格。本次评估中评为E级的医疗机构，除要求整改外，坪山区卫生和计划生育局还将做出暂缓年度校验决定。

　　（四）卫生监督部门要加大日常监管频次及力度，将本次检查中发现存在较为严重问题的医疗机构列为日常督查的重点对象。

　　（五）社会医疗机构应加强行业自律，贯彻落实法律法规的各项规定，加强对医务人员的业务知识培训，规范医疗行为，不断提高医疗质量。

　　***：1.坪山区2017年度社会医疗机构医疗质量评估汇总表

　　2.坪山区2017年度社会医疗机构医疗质量评估汇总表（开业未满半年机构）

　　坪山区卫生和计划生育局

　　2018年1月29日

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***1：坪山区2017年社会医疗机构医疗质量评估汇总表.xlsx

***2：坪山区2017年社会医疗机构医疗质量评估汇总表（开业未满半年机构）.xlsx