从化区江埔街海塱村10号606高处坠落一般死亡事故调查报告

2019年6月6日10时许，广州市从化区江埔街海塱村10号6楼屋面拆除违建棚架作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币捌拾贰万捌仟元整（￥828000．00）。

事故发生后，市委张硕辅书记作出重要批示，要求我区高度重视，做好善后工作，管控好舆情。坚决守住季节性安全风险关口，遏制类似事故再次发生。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等规定，由区应急管理局牵头会同区总工会、公安分局、住建局、城管执法局、江埔街道办事处，成立从化区江埔街海塱村10号“6·06”高处坠落一般死亡事故调查组，并邀请区纪委监委参加，对事故开展调查工作。

按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年6月6日8时30分，管理人员欧阳路春、黄国辉及作业人员谢元银、谢元武、彭丁陆（死者）、方艳枚到江埔街海塱村10号6楼屋面对违建棚架进行拆除作业。欧阳路春在楼下负责现场围蔽和安全管控工作，黄国辉在6楼屋面作业现场负责管理协调工作，谢元银、谢元武、彭丁陆、方艳枚在6楼屋面负责具体拆除作业。9时30分许，棚架顶部铁皮拆除完毕。彭丁陆解除了扣在身上的安全带，同时开始拆除棚架的钢结构框架。整个框架由三条主梁六条柱构成，主梁之间由八根间距80厘米左右的小横梁连接（详见棚架俯视图及棚架立体图）。作业人员先沿着第二根主梁两边把小横梁截断，截断后小横梁自然下垂，一端顶住屋面，一端连接着另外两条主梁。谢元银把靠近欣荣宏商业城街方向第一根主梁底下固定铁柱的螺丝锯开三分之二之后，四人面向欣荣宏商业城街依次并排站着在第二根主梁下面附近，准备通过合力拉动连接着第一根主梁的小横梁来拆下第一根主梁。方艳枚站在靠隔壁8层楼房的最右边位置，彭丁陆站在距离无设置安全防护栏杆屋面临边大约1米的最左边位置，临边下面是一条小巷。10时08分许，4人合力拉起顶住屋面的小横梁向后退，缓慢拆下第一根主梁，刚把拆下的主梁放于地面，谢元武听到“嘭”的一声，转身看不见彭丁陆在屋面，马上和其他作业人员走到屋面临边查看，发现彭丁陆坠落至楼下小巷的地面。大家迅速赶到楼下查看，彭丁陆侧身躺在地上，身上未见血迹，身旁有一条弯曲的小横梁。欧阳路春马上拨打了“120”急救电话。10时18分许，“120”救护车到达现场，医护人员对彭丁陆进行了抢救，经抢救无效证实死亡。【证据：现场勘验笔录，现场照片，欧阳路春、黄国辉、谢元银、谢元武、方艳枚等笔录，《居民死亡医学证明（推断）书》等】

（二）事故应急处置情况

1、事故应急处置情况

2019年6月6日上午11时30分，区应急管理局值班组接110报，称江埔街欣荣宏商场附近6楼发生一起高处坠落事件。接报后，区应急管理局及相关单位立即赶赴现场并对现场进行核查。经初步了解及核实，2019年6月6日上午约10时16分在海塱村10号6楼屋面拆除违建棚架过程中，1名作业人员（彭丁陆，男，湖南省籍，约54岁）在作业过程中不慎坠落至地面，经医护人员抢救无效确认死亡。

事故发生并经调查核实后，区应急管理局及相关单位已将事故情况进行上报，并按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关规定，成立从化区江埔街海塱村10号“6·06”高处坠落一般死亡事故调查组，展开事故调查工作。【证据：事故快报、事故调查组成立文件等】

2、应急处置评估

各应急处置部门响应迅速、处置及时。经调查，未发现因处置救援不及时造成的二次事故及加重人员、财产损失伤亡的情况。【证据：事故快报等】

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，初步直接经济损失约人民币捌拾贰万捌仟元整（￥828000．00）（死者丧葬及赔偿费用）。拆除违建主要负责人积极处理善后工作，于2019年6月7日与死者家属协商好赔偿事宜并完成赔付，本次事故未对社会造成不稳定的影响。【证据：《调解协议书》】

二、事故相关情况

（一）涉事作业基本情况

2018年3月，欧阳兆棠与江埔街海塱村10号屋主钟锐平签订租用6楼屋面搭建简易钢结构棚架存放杂物的租赁合同，租期为2018年3月1日至2020年3月1日，租金为人民币叁仟元整（￥3000．00），另付押金人民币叁仟元整（￥3000．00），欧阳兆棠于2018年5月完成简易钢结构棚架搭建。2019年6月2日，区城管执法局江埔中队工作人员在进行排查违建时，发现该棚架属于违建，并于2019年6月4日向屋主钟锐平发出责令限期改正通知书，要求其在2019年6月5日12时前自行拆除违建棚架。钟锐平在2019年6月5日电话通知租户欧阳兆棠，要求其自行拆除违建棚架。2019年6月5日，欧阳兆棠与在海塱村拆除其他违建（铝窗）作业的主要负责人温育东协商，由温育东负责安排工人拆除违建棚架，完工后欧阳兆棠支付温育东人民币贰仟元整（￥2000．00）。

温育东承接该拆除违建作业后，安排欧阳路春为作业管理人，黄国辉为作业现场管理人，谢元银、谢元武、彭丁陆和方艳枚四人为拆除违建棚架的作业人员。温育东未与相关管理人员及作业人员签订有关合同，未为作业人员购买有关保险，只明确了每名作业人员每天报酬为人民币叁佰元整（￥300．00/天）。2019年6月6日8时30分，四名作业人员上到6楼屋面开始拆除作业，黄国辉在6楼屋面作业现场负责管理工作，欧阳路春在楼下负责现场维护工作。【证据：房屋租赁合同，广州市城市管理综合执法责令限期改正通知书（穗综从）江埔责字〔2019〕669号，温育东、钟锐平、欧阳兆棠、欧阳路春等笔录】

（二）事故死亡人员情况

彭丁陆，男，19***年11月24日出生，汉族，身份证430****9***1124****，户籍登记地址：湖南省隆回县岩口镇郑家村。在拆除违建棚架时，不慎从6楼屋面坠落至地面，经抢救无效证实死亡。【证据：彭丁陆《死亡医学证明》，谢元银、谢元武、方艳枚、欧阳路春、黄国辉、温育东等笔录】

（三）事故现场情况

事发地为从化区江埔街海塱村10号（北纬23＆deg；32′6″，东经113＆deg；35′2″），该建筑物为占地约37．5㎡（长：约7．5米，宽：约5米，高：约15米），前方和后方均为宽约5米的道路；左侧紧贴着海塱村11号（8层建筑物）；右侧是一条长约10米，宽约2．5米的巷子。

该建筑物的6楼屋面为一个临边无防护设施的“L字型”平台，平台上堆放大量的不锈钢架和拆卸工具，还有部分未拆卸完的不锈钢支架（上面还有清晰的锯痕）。死者坠落位置为该建筑物旁边的巷子里。现场见坠落点处有一个白色粉笔画的人形图案（现场未见血迹），在该图案旁平放着一根长约5米的不锈钢杆。【证据：《现场勘查笔录》（穗从）应急管勘〔2019〕第A003号，《现场图片》】

三、事故调查情况

（一）经查，彭丁陆安全意识淡薄，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》规定，在未设置安全防护栏杆的6楼屋面临边进行高处作业，未按照《建筑拆除工程安全技术规范》规定，正确使用安全带等劳动防护用品，违章作业。【证据：谢元银、谢元武、方艳枚、欧阳路春、黄国辉等笔录，《建筑施工高处作业安全技术规范》《建筑拆除工程安全技术规范》】

（二）经查，拆除违建作业主要负责人温育东未组织管理人员和作业人员进行安全生产教育和培训；未督促、检查拆除违建棚架作业的安全生产工作；未督促管理人员及作业人员在6楼屋面临边作业场所设置安全防护栏杆，未及时消除生产安全事故隐患。【证据：谢元银、谢元武、方艳枚、欧阳路春、黄国辉、温育东等笔录】

（三）经查，作业管理人员欧阳路春未检查作业现场的安全生产状况，未督促作业人员在6楼屋面临边作业场所设置安全防护栏杆，未及时排查生产安全事故隐患；未按要求督促彭丁陆等作业人员正确使用安全带等劳动防护用品。【证据：谢元银、谢元武、方艳枚、欧阳路春、黄国辉等笔录】

（四）经查，作业现场管理人员黄国辉未检查作业现场的安全生产状况，未督促作业人员在6楼屋面临边作业场所设置安全防护栏杆，未及时排查生产安全事故隐患；未按要求督促彭丁陆等作业人员正确使用安全带等劳动防护用品。【证据：谢元银、谢元武、方艳枚、欧阳路春、黄国辉等笔录】

（五）经查，根据《中华人民共和国安全生产法》第八条第三款规定，乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。江埔街道办事处作为事发地所属区域的监管单位，未做好对本行政区域违章建筑拆除工作安全生产状况的监督检查工作，未认真履行违章建筑拆除工作安全生产属地监管责任。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

彭丁陆安全意识淡薄，在未设置安全防护栏杆的6楼屋面临边作业场所进行高处作业，未按要求正确使用劳动防护用品，违章作业，是造成本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1、拆除作业主要负责人温育东未检查作业场所的安全生产状况，未督促管理人员及作业人员在6楼屋面临边作业场所设置安全防护栏杆，未及时排查生产安全事故隐患；未按要求督促彭丁陆等作业人员正确使用安全带等劳动防护用品；未组织作业人员进行安全生产教育和培训。是造成本次事故的间接原因之一。

2、作业管理人员欧阳路春及作业现场管理人员黄国辉未检查作业场所的安全生产状况，未督促管理人员及作业人员在6楼屋面临边作业场所设置安全防护栏杆，未及时排查生产安全事故隐患；未按要求督促彭丁陆等作业人员正确使用安全带等劳动防护用品。是造成本次事故的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

（一）温育东，作为拆除违建作业的主要负责人，未组织管理人员和作业人员进行安全生产教育和培训；未督促、检查拆除违建棚架作业的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，由区应急局依法给予行政处罚。

（二）欧阳路春，作为作业管理人员，未检查作业现场的安全生产状况，未督促作业人员在6楼屋面临边作业场所设置安全防护栏杆，未及时排查生产安全事故隐患；未按要求督促彭丁陆等作业人员正确使用安全带等劳动防护用品，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有一定管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，由江埔街道办对欧阳路春进行批评教育，责成欧阳路春作出书面检讨，并由江埔街道办将教育情况和检讨材料报区应急局备案。

（三）黄国辉，作为作业现场管理人员，未检查作业现场的安全生产状况，未督促作业人员在6楼屋面临边作业场所设置安全防护栏杆，未及时排查生产安全事故隐患；未按要求督促彭丁陆等作业人员正确使用安全带等劳动防护用品，是造成本次事故的间接原因之一。其行为对事故的发生负有一定管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，由江埔街道办对黄国辉进行批评教育，责成黄国辉作出书面检讨，并由江埔街道办将教育情况和检讨材料报区应急局备案。

（四）彭丁陆，作为作业人员，在未设置安全防护栏杆的6楼屋面临边作业场所进行高处作业，未按要求正确使用劳动防护用品，违章作业，是造成本次事故的直接原因。鉴于其在事故中死亡，免除对其责任追究。

（五）江埔街道办事处，作为属地监管单位未认真履行好违章建筑拆除工作安全生产属地监管职责。责成江埔街道办事处对本单位相关部门和工作人员的履职情况进行自查，并进一步明确单位内部监管责任分工。自查情况和责任分工于60天内报从化区安委会。

六、事故防范措施

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管原则和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

（一）江埔街道办事处要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强辖区内拆除违章建筑的安全巡查力度，加强拆除违章建筑安全管理，认真排查事故隐患，防止发生类似事故。

（二）按照“四不放过”的原则，拆除作业主要负责人温育东要对相关作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，提高安全生产意识，加强作业人员的安全培训教育，采取可靠的安全防护措施，确保生产安全。

（三）各有关部门及各镇（街、园区）应吸取事故教训，严格履行行业及属地监管职责，大力开展排查，抓好所属行业及所属辖区内的各类违建拆除工作，督促施工作业方加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。