市医保中心加大监管力度打造平安基金

　　近日，市医保中心以开展社会治安综合治理及平安建设工作为契机，狠抓基金监管，规范医疗行为，维护参保群众的合法权益。截止目前，共深入现场稽查68次，抽查定点医疗机构病历260份。核实双定机构违反协议规定1家，扣回违规本金0.05万元，处罚违约金0.16万元，并对违规双定机构在全市范围内进行了通告、处理。杜绝了1名不在报销范围内的外伤人员，有效地控制了医疗费用不合理支出。

　　一是突出稽核重点，有效防范支付风险。定期走访住院病人、核对费用清单，严格执行住院患者的人、证、卡核对制度。加大对转诊转院人员、异地安置人员医疗费用报销真实性的稽核。对同一参保职工多次住院及金额较大的***，做到审核前电话核实，对高风险的费用进行实地核实。二是加大稽查力度，化解基金流失风险。对外伤病人和大额住院费用的病历进行实地稽查，对原因不明住院人数突然增加的医院***稽查。严格控制各定点医疗机构住院人次，重点核查定点医疗机构是否存在挂床住院、冒名顶替住院以及伪造医疗病历等恶意骗取医保基金的行为。对超出规定的医疗保险诊疗项目、小病大养、分解住院等违规行为一律不予报销。三是转变工作方式，发挥网络稽核作用。充分利用网络稽核系统，分析核查疑似违规费用，及时与定点医疗机构进行沟通和反馈。凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销，从源头减少和避免医保基金的浪费，遏制基金不合理支出。