关于印发铜川市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理办法的通知

铜人社发〔2015〕85号

各区县人力资源和社会保障局、新区人力资源和社会保障局，市医疗保险事业管理中心：
　　为规范城镇基本医疗保险参保人员门诊慢性病治疗管理，方便参保人员就医结算，保障慢性病患者的基本医疗需求，我们制定了《铜川市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。
 

铜川市人力资源和社会保障局

2015年6月12日

铜川市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理办法

　　第一条  为进一步规范城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病的管理服务，保障参保人员的基本医疗需求，减轻患有门诊特殊慢性病参保人员的门诊医疗负担，根据《社会保险法》和国家人社部、省人社厅相关政策规定，结合我市实际情况，制定本办法。
　　第二条  本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，享受相关待遇的参保人员。 
　　第三条  门诊特殊慢性病病种范围：1、糖尿病；2、原发性高血压病；3、多耐药肺结核；4、精神分裂症；5、肝硬化（失代偿期）；6、冠状动脉硬化性心脏病；7、慢性再生障碍性贫血；8、脑梗塞后遗症；9、脑出血后遗症；10、慢性活动性肝炎；11、系统性红斑狼疮；12、类风湿性关节炎；13、慢性阻塞性肺病；14、风湿性心脏病；15、运动神经元病；16、慢性肾小球肾炎；17、肾病综合症；18、慢性肾盂肾炎；19、慢性肾功能不全；20、支气管哮喘；21、血小板减少性紫癜；22、癫痫； 23、抑郁症；24、帕金森氏病；25、甲状腺功能亢进；26、甲状腺功能减退；27、脉管炎； 28、银屑病； 29、胃和十二指肠溃疡；30、慢性肺源性心脏病;31、强直性脊柱炎。
　　第四条  门诊特殊慢性病的鉴定实行定点管理。我市二级以上定点医疗机构可通过与市医疗保险事业管理中心签定委托鉴定服务协议成为门诊特殊慢性病的定点鉴定医院，市医疗保险事业管理中心对鉴定服务过程进行监督。
　　第五条  参保人员经二级以上医疗机构诊断患病种范围内疾病，需长期门诊药物治疗的，向定点鉴定医院提出申报。定点鉴定医院根据《铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》（见***1），在5个工作日内完善相关化验和检查，确定鉴定结果并反馈申报人。
　　第六条  定点鉴定医院鉴定通过后，结合申报人的实际情况制订用药方案，备案至医保管理信息系统。用药方案应包括用药品种、用法、用量及使用时限。申报人需在使用时限到期前及时到鉴定医院调整用药方案。
　　本办法实施前已鉴定并享受门诊慢性病待遇的参保人员，7月底前应及时前往定点鉴定医院制订用药方案，确保待遇实现即时结算。已鉴定未享受门诊慢性病待遇的参保人员，按本办法重新鉴定享受待遇。
　　第七条  异地安置人员可选择我市定点鉴定机构进行慢性病鉴定，或经参保地医保经办机构出具《铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定委托书》（见***2）后，由其现居住地三级医疗机构进行。委托鉴定过程中形成的化验、检查报告单等资料提交参保地医保经办机构备案。
　　通过鉴定的异地安置人员应在其异地安置申报的定点医疗机构就医购药，每半年凭门诊病历、购药明细及财税***到参保地医保经办机构报销。
　　第八条  通过鉴定的，自鉴定通过次月起享受门诊特殊慢性病待遇。不予通过的，鉴定医院应注明原因，并退回申报资料。
　　未通过鉴定的参保人员对鉴定结果有异议的，可在15日内向市医疗保险事业管理中心申请复查，市医疗保险事业管理中心指定定点医疗机构复查。
　　第九条 通过鉴定的参保人员可就近在定点医疗机构（零售药店）按用药方案持卡购药，即时结算。每次购药量不超过15天。
　　其在定点医疗机构（零售药店）发生的，符合基本医疗保险基金支付范围及本人慢性病用药方案的药品费用先由个人帐户支付，个人帐户不足支付时由统筹基金按80%的比例支付，统筹基金支付在一个年度内累计不超过所申报病种的年度最高限额（《铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病年度内统筹基金支付限额》见***3）。参保人员同时患有两种及以上慢性病时，其年度最高限额在申报病种限额最高的病种基础上增加1200元。
　　第十条  慢性病患者住院期间不享受门诊特殊慢性病待遇。
　　第十一条  在同一个年度内，城镇基本医疗保险慢性病门诊医疗费与住院医疗费累计统筹基金支付部分不得超过年度统筹基金最高支付限额。
　　第十二条  门诊大病的鉴定及管理参照本办法执行。门诊大病患者每年应前往鉴定医院复诊，调整用药方案。
　　第十三条  参保人员因门诊治疗血友病、白塞病发生的符合基本医疗保险规定的费用，先由个人账户支付，个人账户不足支付时由统筹基金按70%比例报销;城镇居民医疗保险参保人员按60%比例报销。
　　第十四条  市医疗保险事业管理中心要加强对门诊特殊慢性病费用的监控与分析，通过与定点医疗机构（零售药店）进行竞争谈判，探索建立服务打包、病种费用包干等方式，进一步减轻参保人员负担。
　　第十五条  参保人员串通医疗机构提供虚假诊断材料鉴定慢性病的，未造成损失的，情节轻微给予涉事定点医疗机构通报批评；造成损失情节严重的，暂停定点服务，直至取消其定点服务资格。非我市定点医疗机构的，反映其主管部门处理，并记录诚信档案。参与慢性病鉴定的定点医疗机构医师存在弄虚作假行为的，通报其所在医院进行处理，并对其从事医疗保险相关医疗服务行为进行重点审核。参保人员通过虚假诊断材料取得的慢性病待遇终止，已享受的待遇依法追回，并按《社会保险法》有关规定追究责任。
　　定点医疗机构或药店利用虚开或串换药品等手段骗取医保基金的，按《社会保险法》有关规定追究责任。已经发生的费用不予结算，已经结算的费用依法追回。情节严重，违反相关法律、法规的，报司法机关依法追究相关人员责任。
　　第十六条  本办法从2015年7月1日起执行，原门诊慢性病相关文件与本规定不一致的，以本规定为准。执行中上级国家机关有新规定的从其规定。

　　***1：铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准及用药范围
        ***2：铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定委托书
　　***3：铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病年度内统筹基金支付限额