珠海香洲区前山街道珠海市第一中学校区饭堂119员工死亡事故调查报告

　　2018年1月19日9时15分许，位于香洲区前山街道梅华西路2180号珠海市第一中学校区饭堂内，员工在清洁作业时不慎从椅子上跌落摔倒至地面，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***第493号令）的规定，依照香洲区人民政府《关于成立珠海香洲区前山街道珠海市第一中学校区饭堂“1.19”员工死亡事故调查组的批复》（珠香府复[2018]3号）的要求，成立了由珠海市教育局、香洲区监察委、香洲区人力资源和社会保障局、香洲区安监局、香洲区总工会、前山街道、南溪派出所等单位组成的珠海香洲区前山街道珠海市第一中学校区饭堂“1.19”员工死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等方法，查明了事故发生经过、应急处置、事故发生原因、人员伤亡和直接经济损失;认定了事故性质。现将有关情况报告如下： 

　　 一、基本情况 

　　（一）事故发生地基本情况 

　　 珠海市第一中学位于香洲区前山街道梅华西路2180号，校区内一楼饭堂通过对外招标，被珠海市康德农餐饮管理有限公司中标经营。经营时间合同期限自2017年8月1日至2018年7月31日止。 

　　（二）事故相关单位情况 

　　1.珠海市第一中学 

　　事业单位法人证书统一社会信用代码：1244***********16k 

　　名称：珠海市第一中学 

　　法定代表人：韩延辉 

　　宗旨和业务范围：实施高中学历教育 

　　经费来源：财政补助一类 

　　住所：珠海市梅华西路2180号 

　　举办单位：珠海市教育局 

　　登记机关：珠海市事业单位管理局 

　　有效期：自2016年5月6日至2021年5月5日 

　　2.珠海市康德农餐饮管理有限公司 

　　营业执照统一社会信用代码：9144***********11G 

　　名称：珠海市康德农餐饮管理有限公司 

　　商事主体类型：有限责任公司 

　　住所：珠海市香洲区前山金鸡路132号5栋001室 

　　法定代表人：周德龙  

　　成立日期：2002年1月31日 

　　二、事故发生经过及现场处置情况 

　　（一）事故发生经过 

　　根据事故调查组的调查，2018年1月19日9时15分许，由珠海市康德农餐饮服务有限公司通过招投标承包的珠海市第一中学（高中部）一楼饭堂内，该公司约25名员工正在进行饭堂卫生清洁工作。9时15分许，该公司员工农彩霞在进行清洁作业时，站在高度0.43米位置的椅子上，对操作间一个1.48米高的不锈钢架进行清洗擦拭时，不慎跌落摔倒至地面。9时16分其他作业员工发现后，立即通知了校医室，并拨打了“120”急救电话，9时19分两名校医赶到后对伤者紧急救护，伤者生命体征微弱。9时37分“120”到达，经“120”医生检查，伤者已无生命体征，于9时47分当场宣布死亡。现场管理人员立即拨打了“110”报警电话 ，“110”于10时左右赶到现场，并由法医进行了现场鉴定工作，死亡原因颅脑外伤。 

　　(二)事故报告及现场处置情况 

　　接到事故报告后，香洲区安监局等部门先后赶到事故现场开展调查取证工作，并向区政府和市安监局报告事故发生和现场处置的有关情况，督促相关单位处理死者善后事宜，确保社会稳定。 

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

　　此次事故造成1人死亡。死者农彩霞，身高：1.62米，女，31岁，壮族，广西壮族自治区百色市靖西县人，是珠海市康德农餐饮服务有限公司聘请的员工。 

　　事故发生后，相关部门和珠海市康德农餐饮管理有限公司积极与死者农彩霞家属协商善后事宜。2018年1月31日，珠海市康德农餐饮管理有限公司与死者家属达成赔偿协议。 

　　此次事故造成直接经济损失128万元，主要是用于家属的赔偿金，分期支付给死者家属并签订了赔偿协议。 

　　四、事故原因及性质认定 

　　（一）事故原因分析 

　　1.现场勘查情况. 

　　事故地点分餐间地面层高3.19米，面积46.89平方，地面用60×60厘米防滑地板砖；室内用电设备：汤粉炉、保温台、保洁柜、空调、继电器、开关等用电设备现场通电检查均无漏电现象；事发时货架上有装洗洁精胶桶1个，清洁布挂在货架第三层边缘。死者身高1.62米，脚穿防滑雨鞋，带胶手套。擦拭的货架高1.48米，站立在椅子座位中间离地面最低处高度0.43米，最高点0.46米。 

　　2.询问笔录情况 

　　据饭堂洗碗工杨明秀反映：事发当日早上八点半左右饭堂员工一起在教师餐厅吃早餐，吃完早餐完大约九点，员工就各自去自己岗位工作，杨明秀洗完碗后经过通道走廊看到农彩霞躺在地上随后大声呼喊。 

　　据饭堂主管陈永光反映：事发当日早上大约九点15分听到饭堂员工杨明秀大声呼喊便马上跑到教室餐厅通道走廊看到农彩霞躺在地上，陈永光以为是触电，便马上把饭堂电闸总闸开关关闭，将农彩霞移到干燥处查看情况并拨打120。 

　　据校医喻忠贞反映：事发当日早上9点19分左右在校医室接到饭堂管理人员胡萍娇打过来的电话说饭堂有人摔倒，校医喻忠贞准备好医护工具马上赶到现场，将农彩霞平抬至平整桌面上。用血压计和听诊器检测农彩霞发现生命体征微弱，为了防止二次伤害，将农彩霞头部偏向一侧防止窒息，不久120到达现场。 

　　3.安全教育培训情况 

　　据企业提供资料记录，农彩霞在职期间5次参加安全教育培训并都有本人签名，入职有培训教育记录。 

　　4.员工身体状况 

　　据企业在死者物品中发现一份珠海市妇幼保健院门诊病历：死者于2018年1月13日因眩晕就诊，未做任何处理，并测试血压高压136、低压90，初步诊断为：1.眩晕待查：梅尼塔病？颈源性眩晕？建议1.完善相关检查：头部、颈部CT，听力学检查；2.低盐饮食和清淡饮食；3.避免劳累及生活不规律；4.发作时药物对症处理，不适随增，现患者为不适，要求暂观察，仍建议其完善相关检测明确诊断。其疾病证明书医院建议待进一步检查。 

　　通过对事故发生前物的不安全状态、人的不安全行为及管理上的不到位等三方面内容的调查核实，珠海市康德农餐饮服务有限公司均未有缺陷和过失。 

　　综上，现场作业环境：设备无漏电现象，无物体打击，地面有防滑地砖和死者农彩霞穿有防滑雨鞋戴防护手套，在无外力因素作用情况下，农彩霞从0.43米高的椅子上跌落至地面颅脑外伤正常情况下应不会造成死亡；而结合农彩霞病历情况分析认定农彩霞跌落至地面死亡应为意外事件或是由其自身的身体状况导致，因此调查组认定该事故为意外工伤死亡事件，不属于生产安全事故。 

　　珠海香洲区前山街道珠海市第一中学校区饭堂 

　　“1.19”员工死亡事故调查组              

　　2018年3月22日