禅城试水新型社区卫生体制改革

                                                    2008年,佛山中心城区禅城覆盖60余万居民的“人人享有基本医保”目标得以实现,城市医疗保障体系进入全新发展阶段,居民大病住院有保障,而小病、防病在社区。与此同时,如何理顺深化基层社区医疗卫生机构管办体制,回归卫生服务的公益性质,进一步提高卫生服务的公平、效率和可及性这一问题浮出水面。

　　近日,随着《禅城区镇街卫生院体制改革方案》、《禅城区祖庙街道医疗资源整合实施方案》和《禅城区发展社区卫生服务实施方案》3份文件的出台,禅城明确明年将正式试水新型社区卫生体制改革。事实上,在今年年初,“积极推进镇街卫生院体制改革,大力发展社区卫生服务”就被作为禅城区委、区政府确定的30项重点工作之一,按照新出台的方案,禅城将加大医疗卫生投入力度,通过政府购买服务的方式,落实社区卫生服务补助措施,第一步就是要通过资源整合、完善社区卫生服务体系等举措,每镇街都设一所中心医院,到2010年实现社区卫生服务站总数达到50个,禅城社区卫生服务人口覆盖率达到100%。

　　【路径】

　　政府主导

　　镇街卫生尝试改革新路径

　　“医疗卫生这些年欠账太多,医疗改革急需进一步深化。”禅城区卫生局局长江汉基开门见山,在从计划经济向市场经济的转型中,基层卫生服务完全被推向市场,禅城区一镇三街目前有公立镇街卫生院7间,管理体制各有不同:有的属于区办区管医院,有的又属于街道主办,区、街道主管。而整体来讲,禅城区公立镇街医院均为自收自支全民所有制的事业单位,这一改革路径经过多年来的发展,积弊凸现。

　　“长期以来,基层社区医疗卫生机构的管办体制各不相同,其中最实质的问题则在于,由于缺少有效的政府投入和补偿机制,镇街卫生院在自收自支、自主经营的情况下,发展严重滞后,与禅城全民医保的要求不相适应。”江汉基坦言,此时政府如果再不输血的话,卫生院的生存将难以为继。在更高层面上,“积极推进镇街卫生院体制改革,大力发展社区卫生服务”是今年年初禅城区委、区政府确定的30项重点工作之一,坚持卫生服务的公益性质,注重卫生服务的公平、效率和可及性,更是禅城建设现代化中心城区、构建富裕和谐禅城的必然要求。

　　“禅城区医疗卫生情况有其特殊性和改革的迫切性,”禅城社保部门负责人表示,近几年来禅城全民医保全速推进,今年7月1日,为实现大病住院、小病进社区的门诊基本医保正式实施,加之较为完善的城镇职工基本医疗保险,覆盖禅城60余万人的“人人享有基本医保”的目标已经实现,“整个城市医疗保障体系的发展进入到全新阶段。然而在具体操作中,大医院与社区卫生院在居民参保中的结构性矛盾尤为突出。”

　　禅城作为中心城区,区内分布着多家大医院,无论是设备还是医疗水平都相当高,区内医疗资源不可谓不丰富。但不容忽视的现实是,禅城区城市化程度相对较高,加之城区作为继深圳之后第二个吃螃蟹的城市,从1997年就开始率先实行社会医疗保险,“居民的就医意识和需求相对较高。而集中在城区大大小小的医院,发展状况却严重不平衡,整体医疗资源的分布不尽合理,小医院没饭吃、大医院排长队的尴尬长期存在。”数据显示,区内两家三级医院不得不消化占一半多的整个区住院医保参保人群。随之而来的就是大医院带病排长龙的痛苦经历广受市民诟病。

　　也正是在禅城区实现全民医保保障网络和新医改的大背景下,切断医院“以药养医”的生命线,理顺镇街社区卫生院体制,增加向基层卫生医疗机构输血,助推全民享有有质量的医保,成为禅城选择的一条果敢的矫正式医改发展路径。

　　“医疗是商品没错,但医疗更是人的基本需求之一,政府的职责义不容辞。”禅城区在下一步改革路径中,将把确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位作为重中之重。在这个核心理念的指引下,建立和完善政府卫生投入机制,减轻居民个人基本医疗卫生费用负担。

　　【投入】

　　基层卫生院

　　卫生服务补助落到实处

　　“看看这些年来卫生院发展遇到的尴尬,投入不足成为最主要的原因。”投入不足直接导致医疗卫生资源的不平衡。在禅城区中心医院院长谢大志看来,基层卫生院缺资金、缺设备,但相比之下最缺少的还是人才!“由于社区医疗机构的技术平台、医疗风险等因素,中青年医生看重的发展环境、发展平台都难以在基层卫生院得到满足,种种因素制约了社区卫生院的人才竞争力。”

　　的确,医务人员频频跳槽的尴尬在基层医院显得尤为突出。环市医院这座有着医务人员198人,服务社区12万人的基层医院,三年前“社区卫生服务中心”的牌子就挂了起来,“但仅仅是挂牌,在财政上没有享受到经费补助。”在医院既要参与市场竞争,又要提供社区公共卫生服务,自收自支导致医院经费紧张仅维持着收支平衡,该院负责人坦言,医务人员收入普遍偏低,就是导致医护人员频繁跳槽、基层卫生院缺乏竞争力的最主要原因。

　　位于老城区的向阳医院院长陈小青,作为一位在基层卫生院奋斗了数十年的老院长,可谓见证了基层医疗机构发展的风风雨雨。她说,药费改革、公费医疗改革等政策转变,成为社区医院从熙熙攘攘到门庭冷落、再到居民重新回归社区医院的转折点。

　　近几年来,尽管该院在社区卫生服务和专科服务上谋求“两条腿”走路,但客观上社区卫生院面对的多是低收入人群,用药倾向于基本药物,再加在预防保健等非经济效益类服务,导致该院2007年全成本核算还是存在一定的负数。

　　“这种情况下,基层卫生院向社区群众提供‘价廉物美’的服务真的很为难。”有多家社区卫生院负责人向记者坦言:“盼望政府的关注与投入,改善医疗设备,增加医护人员,支付社区卫生服务成本迫在眉睫。”

　　禅城这次医疗改革,将通过资源整合、完善社区卫生服务体系,采取政府购买服务方式,将社区卫生服务补助政策实实在在地落实。对此,社区医院负责人充满期待,“此次改革,禅城要动真格了!”

　　禅城区中心医院:

　　医保门诊接诊

　　每天1000人次

　　禅城区中心医院作为佛山市门诊医保定点医院,承担了禅城区居民门诊基本医保大量的接诊。据该院统计,已有近10万市民选择了该院作为定点医院。截止到本月底,共接待了将近8万人次的接诊量,而减免率平均达到70%。这就意味着平均每天医保门诊接诊量达到1000多人次,而这样的数据就相当于一个县区级中等规模医院一天的全部门诊量。

　　该院非常注重参保居民的满意度。专门设立投诉接待小组,公布投诉电话,力争参保居民投诉为零。对于居民的投诉,接诊医生需书面说明当时情况并反馈投诉人。该院院长谢大志表示,8万多医保市民的认同度、满意度是对医院工作评价最重要指标。

　　为了解决门诊医保带来的负荷问题,该院从今年10月8日起投入近300万元推行门诊信息化工程“禅医通”,对医院的门急诊工作流程进行了一次重新再造。以优化门急诊流程,简化就诊环节、缩短病人的等待时间。信息化建设的目标就是要使得病人缩短排队时间,解决看病难问题,医院希望挂号、交费、取药排队人数低于10人。除了效率的提高外,诊病程序规范化,药品质量安全体系、个人健康信息档案等也都可以通过该系统一目了然。

　　该医院承担着江湾、唐园、城南3个社区分诊点,作为大医院资源下沉到社区医院,该院定期派医护人员到镇街和社区进行指导,而社区卫生服务站的医护人员可以到该院进行业务学习,医院通过技术支持、人员培训等方式,带动社区卫生健康持续发展。同时,通过采取改善服务能力等措施,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊和双向转诊。

“家庭病床”将逐步推广

　　本月,一块“健康教育基地”的牌匾在祖庙街道福禄社区挂了起来。这块牌匾背后,凝聚着一年来向阳医院医护人员的努力和心血。该医院从去年11月开始尝试以福禄社区为试点,为社区内443位60岁以上老人建立了健康档案,对他们的慢性非传染性疾病进行***服务,同时指导老人平时的饮食和运动,帮助老人康复。经过了最初的不理解,不配合,到现在老人们主动沟通、咨询,可以说向阳医院通过探索更加明确了自身定位和社区卫生服务模式。

　　据悉,该院早在1998年就开始设立家庭病床科,通过将病床设置到病人家中,医生、护士定期***服务的方式,贴心地服务社区居民。到去年年底,家庭病床与健康促进科合并一起为社区居民服务。目前,向阳社区共有450张家庭病床在使用中。“家庭病床的服务对象主要是慢性非传染性疾病的老年患者,他们大多行动不便,需要长期护理。”而相较于医院的住院费,家庭病床的患者平均一个季度只需支付2000多元的费用。陈小青说,社区老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等都是医院的服务重点,同时惠及非本地户籍人口和外来务工人员。借全民医保和禅城卫生改革的契机,医院在提升服务水平的同时,以主动服务、***服务、团队式服务为主要服务模式,居民将可以在社区享受到重点传染病和慢性非传染性疾病预防控制管理、计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务和一般常见病、多发病、急诊应急处理等基本医疗服务。

　　据悉,今后禅城区将在全区社区卫生服务站推广“家庭病床”这一做法。

　　【保障】

　　全民医保

　　催生社区卫生服务模式全面转变

　　“应该说,正是居民门诊医保使社区卫生机构重回社会关注的视野。禅城全民医保成为理顺社区卫生体系的契机和直接推动力。”据悉,禅城区居民门诊基本医保自2008年7月1日正式实施,按照规定,凡禅城区户籍的城乡居民都可以参保,保险费标准为120元/人·年,个人负担60元/人·年。居民到定点门诊医疗机构就诊时,可享受规定药品目录中800种药品的费用100%报销。

　　社保部门评价说,经过一段时间的磨合,到现在,众多社区卫生机构认识到,门诊医保的实施正是一个提升自身的良好契机,他们主动配合医保政策、热情提供医保服务。

　　事实上,从7月开始,各社区医院门诊量剧增。根据向阳医院第三季度的统计,实行门诊医保后该院门诊量增加了16%。据该院院长陈小青透露:在经过了最初3个月的磨合后,接下来的10月、11月病人更是激增。11月24日当天,向阳医院门诊接诊量更达1000多人次。而禅城区中心医院的统计显示,截止到本月底,该院医保病人接诊量将近8万人次,减免率平均达70%。“这就意味着平均每天都有1000多人次的医保病人接诊量,这样的数据相当于一个县区级中等规模医院一天的全部门诊量。”

　　不仅仅是直观体现出的接诊量,全民医保之于社区卫生服务的意义,更将是服务模式的全面转变。今后,社区卫生服务要坚持主动服务、***服务,逐步承担起居民健康“守门人”的职责。“全民医保的实行使社区卫生医院承担起了更重的责任。大病住院对居民构成较大的经济风险已经通过居民基本医保得到较好的解决。”禅城区一家社区医院负责人感同身受:“门诊基本医保倾向于对居民常见病和多发病的保障。通过门诊医保的政策引导,居民会更加关注自己日常的健康状况,今后医院介入的不仅仅是治疗,还包括前期的健康教育与健康干预等健康管理领域。这就意味着多年来加强社区预防保健的口号要真正落地和实现。”

　　另一方面,站在社区医院的角度,居民重新回归社区医院后,医院该如何承受居民医疗保健、健康教育之重?这个问题的回答直接促成了禅城区社区卫生体制的改革。

　　以药养医?这已经成为过去时,禅城要率先切断以药养医的局面。严格规定“基本药物”在社区卫生机构的使用比例,就是为了彻底杜绝这一状况。

　　禅城区中心医院院长谢大志解释说,众所周知,在以药养医的改革模式中,虽然从1996年开始首次发布了国家基本药物中成药和化学药品目录,然而在中国“基本药物”只是一个概念,而没有成为一种有效的公共政策。虽然多数基本药品属于普药,每一种基本药物在我国都有几十家生产企业可以生产,并且会有不同的剂型。同样是基本药物,不同的商品、价格自然不同,但是疗效的差别并不大,而“以药养医”机制使得医疗机构倾向于开贵药、多开药,这样导致相当一部分患者不仅用药过多,而且使用了过多价格昂贵、但是疗效不一定很高的药物,由此导致了大家所说的“药价虚高”。

　　禅城门诊基本医保所设立的800种基本药物目录,目的就是为了把虚高的医药费降下来,但制度实行初期,有关部门却发现部分市民使用门诊基本医保卡拿到价格低廉的医药时,反而对医保服务质量产生怀疑。佛山社保局禅城分局医保科蔡进喜表示,这种尴尬在短期内确实存在。但这也从另一个侧面说明,医疗卫生资源尽快回归其公共属性非常迫切。

　　“政府对镇街卫生医疗机构的主导和投入是关键。”禅城区卫生局局长江汉基表示,按照设想,以社区卫生服务中心为主体的社区卫生服务网络的建立,是此次综合配套改革的落脚点,通过社区卫生站功能的强化,禅城区计划在全区建立起比较完善的新型城市社区卫生服务体系,延伸公共卫生服务的功能,实现“小病在社区、防病在社区、健康在社区”的目标。以社区卫生站为载体,通过政府购买医疗保健等服务,市民看病的费用要实现比大医院低、而且要低很多。

　　他表示,“全面理顺体制也将是一个渐进的过程,但最终要达到的是人人享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务这一目标。”

　　【起步】

　　改革第一步

　　整合资源,社区卫生站将增至50个

　　禅城轰轰烈烈的医疗卫生改革随着近日《禅城区镇街卫生院体制改革方案》、《禅城区祖庙街道医疗资源整合实施方案》和《禅城区发展社区卫生服务实施方案》3份文件的出台而正式拉开帷幕。

　　根据文件,禅城区将展开的这场医疗卫生体制改革,通过资源整合、完善社区卫生服务体系等举措,致力于为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。据禅城区卫生局局长江汉基介绍,从明年开始,禅城区将加大投入力度,采取政府购买服务方式,落实社区卫生服务补助政策。同时,通过实施居民门诊基本医疗保险制度、医疗救助以及个人付费等方式,逐步建立社区公共卫生服务由政府购买,基本医疗服务由医疗保险和个人购买,医疗救助由政府和社会、相关部门予以补助,延伸性多层次医疗保健服务由社会和个人购买的多元化社区卫生服务投入机制。通过政策引导,实现“小病在社区,防病在社区,健康在社区”的目标。　　

　　每镇街设一所中心医院　　

　　提升硬件,完善网络。禅城区现有公立镇街卫生院7间,管理体制不尽相同,既有区办区管的,又有街道主办,区、街共管的。在此次改革中,禅城区每个镇街将设立一所由政府主办的中心医院,并建立区、镇共管,以镇街为主的两级管理体制,由禅城区卫生局负责行业管理。其中南庄医院、张槎医院、澜石医院分别定位为中心医院；向阳医院发展成为区口腔专科医院,继续由区直管。　　

　　整合祖庙3间卫生院　　

　　祖庙街道现有4间一级公立卫生院,分别为向阳、环市、朝阳、同济医院,下辖10多家社区卫生服务站。随着禅城区经济的发展,人口大幅增加,祖庙街道辖区内卫生院的医疗业务用房不足的问题突显,影响了老城区医疗服务水平的提高。

　　此次改革计划将祖庙街道范围内的三间医院进行整合,组建成祖庙街道中心医院,下设同济分院及朝阳分院,而这三间医院也将分别成为祖庙街道环市、同济和朝阳社区卫生服务中心。此外,祖庙街道共规划设立8间社区卫生服务站,从而构建起比较完善的社区卫生服务网络。　　

　　到2010年改建或新增社区卫生服务站22个　　

　　禅城区现已设置社区卫生服务中心9个,社区卫生服务站28个。按照改革方案,到2010年禅城区社区卫生服务中心设置总数不变,社区卫生服务站规划设置总数达到50个,改建或新增社区卫生服务站22个。同时,按每万居民配备2至3名全科医师、1名公共卫生医师的标准,每个社区卫生服务中心配备一定比例的中医师,全科医师与社区护士的比例按1:1的标准配备。至2010年,禅城社区卫生服务人口覆盖率达到100%。(来源:南方日报)