渠县审计局三步走加强医保基金审计

        近年来，随着国家对基本医疗保险持续不断地投入，医保基金总量越来越大，如何管好用好医保基金关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和参保人的切身利益，有助于社会稳定健康持续性发展。但在经济利益的驱使下，部分医院管理人员及医生置职业道德、法律法规而不顾，把医保基金当成“唐僧肉”，采取多种手段骗取医保基金，侵害参保人的利益，因此，渠县审计局三步走，着力加强医保基金审计。

        一、数据先行，筛选疑点。

        目前医保局及各医院对病人基本信息、医疗档案、药品采购等的相关电子数据均保存较为完整，对运用大数据审计筛选奠定了良好的基础。针对本次审计任务需要，对抽查医院的医保报销数据进行了采集，然后将采集到的电子数据进行整理后导入数据库，再根据需要提取各家医院在医保系统报销的报销金额，根据汇总的数据对表间数据和表内数据进行比对、分析，生成疑点。如，对医保报销金额进行排序筛选，主要结合医院规模，将规模较小但医保报销金额大且排名靠前的医院作为疑点医院。

        再对各疑点医院的医保报销明细进行汇总分析，筛选出报销金额及量大的报销内容。如，某医院西药曲克芦丁注射液、注射用环磷腺苷葡胺的报销金额和数量大，将此类药品筛选作为重点检查项目。

        最后，针对重点筛查出的药品目录，延伸调查医院的药品实际购销存情况与财务原始单据进行数据比对，查看供应商提供的入库清单与实际入库的数量是否账实相符，核查是否存在虚增药品用量的问题。

        二、突出重点，追查资金走向。

        通过调取财务报表，关注资金走向，审查原始凭证的真实性、合理性。骗取医保基金终将通过各种手段进行***，于是医院想尽办法套取资金。针对本次医保审计，重点调取医院的科目余额表，检查现金明细账和银行明细账，通过对资金运动轨迹进行***，顺藤摸瓜，对每一笔资金的来龙去脉追查到底，沿着资金流向，对不合理的、大额现金开支调取原始凭证，审查业务的真实性与合理性。如，某医院职工人数在2019年和2020年并无太大差异，但生活费开支金额年度相差较大，并且在2019年有的月份无生活开支。

        三、逐一走访，调查取证。

        先查找病人规律，重点核查“职业住院人”，然后现场走访调查取证。通过前期对各家医院的数据筛选，将住院天数多、住院次数频繁的病人列为疑点病人，针对以上疑点病人的虚假治疗问题的进行逐一核实。首先要重点分析住院报销病人的规律，查看全年住院天数多、报销次数频繁、累计报销金额大的住院病人，分析是否符合在民营医院每次住院15天以内、同一天出院病人短期内又同时入住其他民营医院的规律，锁定疑似“职业住院人”；其次查找报销金额占比高的治疗项目，从中筛选治疗次数多、报销金额较大的住院病人；最后根据上述两类筛选的住院病人信息，选择较为集中的人员进行集中谈话，并且对住院病人的邻居进行调查，高效取得虚假治疗的相关证据。

        医保基金作为公益性质的社会保障基金，是职工和群众的救命钱，作为当代审计人员，有责任和义务不断探寻审计方法，思考新的问题，守好医保基金的管理和使用，及时发现和堵住监管漏洞，严防死守群众生命线。（供稿：王中林、任小刚；编审：郭世国；审核：李明国）