县政府关于进一步建立健全城乡居民分级诊疗制度的实施方案

各镇人民政府，县各委、办、局，县经济开发区，宝应湖旅游度假区管委会：

为推进分级诊疗制度持续优化，强化提高人民健康水平的制度保障，推动深化医药卫生体制改革取得新成效，根据《市政府关于进一步建立健全城乡居民分级诊疗制度的意见》（扬政发〔2020〕18号）文件精神，制定本方案。

一、工作目标

到2020年底，县域内就诊率力争达到90%，参保居民在基层医疗卫生机构的就诊比例达到65%，支付给基层医疗卫生机构的医保基金达当年基金支出总额的30%，定点基层医疗卫生机构门诊统筹政策范围内基金支付比例达到50%，群众看病就医满意度进一步提高。

2020年以后，持续推进分级诊疗各类指标不断优化，分级诊疗体系逐步完善，保障机制日趋健全，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度更加成熟定型，人民群众看病就医获得感、幸福感、安全感持续增强。

二、主要任务

（一）做强医疗服务体系

1.明确功能定位。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构主要提供基本公共卫生服务和能够处理的常见病、多发病的诊疗服务，为诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期、老年病、晚期***等患者提供治疗、康复、护理、签约随访和健康管理服务，并为患者提供向上转诊服务。

2.提升服务能力。强化县级医院人才、技术、临床专科等核心能力建设，加大专科扶持力度，加快提升县内三级医院服务能力和技术水平，实现大病不出县。加大社区医院建设力度，提高定点基层医疗卫生机构医疗服务水平，其中4家农村区域性医疗卫生中心率先达到二级医院标准。落实对口帮扶政策，采取有力措施帮扶定点基层医疗卫生机构建设特色专科，提升医疗质量和水平，努力把更多患者留在基层。鼓励定点基层医疗卫生机构开展新技术、新项目、新手术，具备能力且经过市级评估后允许开展部分三级手术。

3.加快全科医生培养。到2020年底，全县城乡每万名居民拥有全科医生3.5名。做好助理全科医生培训、全科医生转岗培训和农村订单定向医学生免费培养；抓好全科医生规范化培训和继续教育工作；对基层医疗卫生机构取得全科医学专业高级职称人员，不受高级岗位聘用比例限制；对本科及以上学历或经住院医师规范化培训合格的全科医生优先录用，简化招聘程序，可不经过笔试，直接采取面试、组织考察等方式公开招聘。

4.推进机构管理改革。实施定点基层医疗卫生机构负责人任期目标责任制，落实人事、经营、分配等方面自主权。强化定点基层医疗卫生机构经费保障，落实定点基层医疗卫生机构公益一类财政保障责任，参照公益二类标准实施绩效管理；对基层医疗卫生机构符合规定的人员经费、离退休人员费用、人员培训和人员招聘等所需支出给予定额补助并纳入财政年度预算；对基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出给予专项补助，并按要求足额安排落实。允许基层医疗卫生机构收支结余部分按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，合理确定并逐步增加基层医疗卫生机构绩效工资总量。

（二）做实分级诊疗制度

1.以政策引导基层首诊

（1）明确首诊定点基层医疗卫生机构。城乡居民医保参保人员（以下简称参保人员）所属参保地的社区卫生服务中心、镇（中心）卫生院（含4家农村区域性医疗卫生中心）为参保人员首诊定点基层医疗卫生机构。参保人员一个医保年度内在首诊定点基层医疗卫生机构首次住院，医保政策范围内住院报销比例为90%。

（2）细化家庭医生签约服务。通过“首诊+点单”组合式签约，与服务人群建立稳定的契约服务关系，积极引导常见病、慢性病等患者到定点基层医疗卫生机构首诊。对参与首诊式家庭医生签约并在基层首诊的参保人员，实施门诊“一升两降”政策，即普通门诊统筹报销医疗费用年度限额提高100元，普通门诊统筹起付标准降低50元，门诊特殊病种起付标准降低100元。

（3）加强医保政策引导。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，拉大定点基层医疗卫生机构、县级医院间住院报销水平差距，提高定点基层医疗卫生机构医保支付比例。支持鼓励中医诊疗技术发展，适度提高各级医疗机构的中医药报销比例。

2.以规范实现双向转诊

（1）规范向上转诊流程。参保人员在全市内医保定点医疗机构就医应遵循分级诊疗、逐级转诊的原则。逐级转诊程序为“定点基层医疗卫生机构（含4家农村区域性医疗卫生中心）→县级二级及以上医疗机构→城市三级医疗机构”。

下列参保人员无需办理逐级转诊手续：

①突发急危重症须立即治疗，后经医保经办机构审核确认的；

②学生儿童；

③其他符合规定的。

参保人员转诊手续由就诊医疗机构的接诊医师负责办理，具体办法由县医保局会同县卫健委制定。

参保人员转扬州市外就医的，按照国家和省市关于异地就医医保结算有关政策执行。

（2）畅通向下转诊通道。以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病、***等重大慢性非传染性疾病为重点，研究制定适宜下转接续性治疗的病种，建立下转标准与操作指南，下转患者回到基层后由定点基层医疗卫生机构及其家庭医生团队进行后续连贯的康复治疗、随访和健康管理服务。

（3）加强双向转诊医保政策衔接。对于按规定在基层首诊和逐级转诊的参保人员，实行住院起付标准累计计算，即在对应医疗机构接受首诊住院治疗后转上级医疗机构住院治疗的，转入医院按两级医疗机构起付标准差计算起付标准（以上表述均指一个医保年度，下同）；由上级医院下转定点基层医疗卫生机构住院治疗的，转入医院不再计算起付标准。县域医共体（医联体）之间，参保人员在一次住院期间因同一病情发生住院，并经上下转诊医共体（医联体）之间确认的，只收取入院医院等级的一次性起付标准。对于未按规定履行逐级转诊的参保人员，在二级及以上医疗机构就诊的，起付标准按次、不累加计算。

对于在扬州市内按规定履行转诊手续逐级住院治疗的，在相应的就诊医疗机构政策范围内住院报销比例基础上提高5个百分点；未按规定履行转诊手续越级住院治疗的，在相应的就诊医疗机构政策范围内住院报销比例基础上降低10个百分点。

对于按规定转诊到扬州市外医疗机构继续住院治疗的参保人员，政策范围内住院报销比例在参保地相应医疗机构比例基础上降低5个百分点；未按规定办理转诊手续直接到扬州市外就医的，政策范围内住院报销比例在参保地相应医疗机构基础上降低20个百分点。

3.以创新推动急慢分治

（1）提高急危重症救治能力。加强区域医疗中心建设，实现胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等五大中心县域全覆盖，提高急危重症救治能力。加快基层医疗急救体系建设，提高院前急救水平，急救半径缩短至5至10千米，快速转运急危重症患者至二级以上医疗机构就诊，加强院前、院内急救衔接，提高抢救成功率。

（2）建立全程连续的诊疗服务新模式。鼓励支持县级医院逐步扩大日间手术病种范围，提高日间手术占择期手术的比例，优化调整门诊病种结构，引导诊断明确、病情稳定的患者向下转诊，逐步减少常见病、多发病、慢性病患者占比。定点基层医疗卫生机构逐步承接上级医院诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期、老年病、晚期***等患者，提供治疗、康复、护理等服务。对于慢病期、恢复期患者，实施社区慢病干预，做好健康教育、健康干预、健康管理等服务，高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达到65%以上。

（3）加强慢病患者保障。落实对于在定点基层医疗卫生机构就诊的高血压、糖尿病参保患者，享受门诊用药专项保障机制，政策范围内基金支付比例达到50%以上。允许并支持符合条件的定点基层医疗卫生机构提供家庭病床及出巡诊服务，满足长期卧床、行动不便等特殊人群的居家治疗需求。符合长期护理机构条件的，按规定纳入定点照护机构。

4.以协作促进上下联动

（1）扎实推进医共体（医联体）建设。加快县域医共体（医联体）建设，以县级医院为龙头、农村区域性医疗卫生中心为枢纽、一般乡镇卫生院和村卫生室为网底，整合县域医疗卫生资源，推进医疗卫生资源共享。逐步增加县域医共体（医联体）内上级医院为基层医疗卫生机构预留号源的数量，经预约转诊的患者优先安排就诊，对需要住院治疗的预约转诊病人设立绿色通道。

（2）促进区域医疗资源共享。整合区域内的影像诊断中心、检查检验中心和消毒供应中心等资源，探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构。普及远程医疗服务，实现远程会诊、远程影像、远程心电、远程病理、远程检验等五大中心覆盖所有县镇，逐步实现基层检查、上级诊断和检查检验结果互认，方便群众转诊就医。

（3）加强医共体（医联体）医保协作管理。在试点的基础上，推广县域医共体（医联体）医保总额付费，建立结余留用、合理超支分担机制，完善医保经办机构与医共体（医联体）谈判机制，制定相应的考核办法，提高医共体（医联体）医保管理内生动力，引导医共体（医联体）内部形成顺畅的转诊机制，真正形成共同体。

（三）做优相关保障机制

1.深化医保支付方式改革。逐步推行总额控制下的按病种付费为主的多元复合支付方式，有序推进按病种付费工作，提高各级医疗机构按病种支付占比。在农村定点基层医疗卫生机构探索推行门诊统筹按人头付费，建立激励约束机制，引导医疗机构和医务人员规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者。对于签约居民多、签约工作扎实、群众依从度高的镇（区），探索开展按签约人口打包付费的方式，将签约居民的年度医保费用交给家庭医生团队统筹管理，实行打包付费、结余奖励、合理超支分担，通过政策推动家庭医生（定点基层医疗卫生机构）主动控费。

2.推进基层医疗服务价格改革。完善医疗服务价格动态调整机制，做好基层医疗卫生机构与县级公立医院医疗服务价格政策的衔接，抓住药品耗材集中招标采购改革契机，进一步调整体现基层特点的出巡诊、家庭病床、***服务等服务价格，合理体现基层医务人员劳务价值。根据省市统一部署，完善家庭医生签约服务价格，新增部分符合基层特点的健康管理服务项目；试行定点基层医疗卫生机构主任医师一般诊疗费、副主任医师一般诊疗费与县级公立医院主任医师门诊诊察费、副主任医师门诊诊察费同价，调动基层医务人员积极性。

3.保障定点基层医疗卫生机构药品供应。坚持国家基本药物主导地位，推动各级医疗机构形成以基本药物、医保目录内药品为主导的用药模式，促进上下级用药目录匹配，保障患者治疗药品需求。加强县域医共体（医联体）上下用药衔接，定点基层医疗卫生机构和二、三级医疗机构执行统一的省医保药品目录和医保支付标准。探索县域医共体（医联体）药品一体化采购、一体化供应、一体化结算。

4.统一医保经办管理信息系统。实现基本医保、大病保险、医疗救助、其他补充医疗保险等通过统一窗口、统一信息平台实现“一站式”直接结算。加强信息共享，推进居民健康信息平台、医疗机构医疗信息平台与医保信息平台信息互通。建设区域统一的双向转诊平台，逐步实行网上预约转诊、病案传送，并与医保经办管理信息系统互联互通，提供便捷高效的转诊诊疗服务。

三、工作要求

（一）强化组织领导。各镇（区）、相关部门要切实提高对建立城乡居民分级诊疗制度重要意义的认识，主动强化领导，精心组织实施，狠抓工作落实，处理好基本医疗保险市级统筹与分级诊疗的关系，防范实施城乡居民市级统筹对分级诊疗制度的冲击和影响，确保基本医疗保险市级统筹和城乡居民分级诊疗制度健康稳定运行。

（二）强化监管考核。县政府将城乡居民分级诊疗制度建立运行情况纳入重点改革任务进行考核，由县卫健委负责牵头。县卫健委、县医保局要加强对各镇（区）、相关部门落实本方案的督促指导，加大对医疗机构执行城乡居民分级诊疗制度情况的监督检查，把城乡居民分级诊疗制度执行情况纳入公立医院和定点基层医疗卫生机构绩效考核、医保定点单位协议管理，并作为医保基金总额控制的重要参考。

（三）强化政策宣传。县医保经办机构及定点医疗机构要面向广大参保人员开展政策宣传，引导群众自觉参与制度实施。各级医疗机构要积极督促广大医务人员主动参与制度实施。各镇（区）、各有关部门要做好城乡居民分级诊疗制度的政策解读，强化正面宣传，引导群众合理预期，为顺利实施城乡居民分级诊疗制度营造良好的社会氛围。

四、本方案自2020年4月1日起执行。

宝应县人民政府

2020年4月24日

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