关于沙井街道沙二社区鑫鑫田工业园装修工地103跌落死亡事故的调查报告

　　2018年10月3日，沙井街道沙二社区鑫鑫田工业园3栋5楼厂房装修工地发生一起跌落事故，造成1人危重伤，10月29日，伤者经医院抢救无效死亡。接报事故后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2014〕6号）的要求，区政府成立了由区安监局牵头，宝安公安分局、区住建局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请区监委派人参加，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　（一）事故发生单位概况

　　罗忠义个体施工队，主要负责人罗忠义（男，51岁，四川省阆中市人），未在工商部门注册登记，无固定作业人员，无固定办公场所，不具备施工劳务企业资质。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.何龙（男，40岁，四川省南部县人），未在工商部门注册登记，无固定作业人员，无固定办公场所，不具备建筑装修装饰工程专业承包资质。

　　2.陈以轩、余军合伙单位（陈以轩：男，34岁，四川省盐亭县人；余军：男，44岁，湖南省株洲市人），在沙井街道沙二社区鑫鑫田工业园承租了3栋5楼厂房，计划办一家生产手机充电线的公司，目前尚未在工商部门注册登记。

　　3.深圳市兴云装饰工程有限公司（以下简称“兴云公司”），统一社会信用代码：91440300MA5EHWGR1A，主体类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：深圳市宝安区新安街道43区鸿都商务大厦A栋504；法定代表人：彭勇军，成立日期：2017年05月17日。该公司不具备建筑装修装饰工程专业承包资质。

　　（三）事故工程概况

　　事故工程名称为沙井街道沙二社区鑫鑫田工业园3栋5楼装修工程，装修内容为地坪漆、天花吊顶、隔墙、拉电等，工程费用根据工程验收实际情况结算。2018年9月20日，何龙以兴云公司的名义与余军签订了《装修工程合同》，承接了事故工程的装修施工。何龙承接工程后，将砌墙和抹灰工程的劳务项目以每平方米40块的价格分包给朱清平，朱清平因其他工地任务未完成便将事故工程介绍给朋友罗忠义，事实上罗忠义承包了事故工程砌墙和抹灰的劳务项目。罗忠义承接事故工程后，雇请了朱清平、付太平、罗德志、唐斌等工人前往事故工地施工，并约定朱清平、付太平、罗德志等砌墙工人的工资为350元每天，小工唐斌为220元每天。该个体施工队于10月2日正式进场施工，罗忠义本人也在工地现场施工，10月3日事故发生时，罗忠义正在脚手架上进行抹灰作业。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年10月3日早上，个体施工队罗忠义（死者）、高素华（死者妻子）、朱清平、罗德志以及唐斌等5人来到沙井街道鑫鑫田工业园3栋5楼进行装修施工。罗忠义、朱清平和罗德志负责砌墙和抹灰，高素华和唐斌负责拌砂浆和传递工具等辅助工作。下午3时左右，罗忠义和朱清平爬上脚手架对隔墙进行抹灰作业，罗德志在地面上进行抹灰作业。下午4时左右，罗忠义在脚手架上抹灰时，因一只脚踩破脚手架上的脚踏铁条，导致其重心不稳坠落，在坠落的过程中头部撞击到停放在地面上的手推斗车边缘位置，昏迷不醒。

　　经查：

　　1.涉事脚手架是何龙提供，其高约1.9米，部分踩踏的铁质踏板上铁条开焊，存在生产安全事故隐患。不满足《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ128-2010）第 8.1.2条第一项“门架与配件表面应平直光滑，焊缝应饱满，不应有裂缝、开焊、焊缝错位、硬弯、凹痕、毛刺、锁柱弯曲等缺陷”的规定。

　　2.罗忠义在涉事脚手架上作业时未使用安全帽等安全防护用品。

　　3.何龙未对罗忠义等现场作业人员进行安全教育和培训，未为作业人员提供劳动防护用品。

　　4.兴云公司法定代表人彭勇军同意将本公司营业执照及公章无偿借用给何龙办理建筑施工备案，默许何龙以兴云公司名义承包涉事装修工程，并让何龙签有《承诺书》一份，主要内容为“何龙承诺在使用兴云公司证照办理的相应装修工地或工程施工期间，若发生纠纷及责任事故由何龙自行承担和处理”。

　　5.何龙私自伪造了一份兴云公司的建筑装修装饰工程专业承包资质证书。

　　6.陈以轩、余军审查了何龙提供的兴云公司营业执照和建筑施工资质后，与兴云公司签订了《装修施工合同》，并在合同里约定了各自的安全生产管理职责。但装修施工过程中，陈以轩、余军未在现场进行统一协调、管理。

　　7.余军在工程施工前已按政府相关文件要求向沙井街道沙二社区工作站登记备案。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场工人立即拨打了120，并把罗忠义抬到一楼，后救护车将罗忠义送往福永人民医院抢救。10月29日12时22分，罗忠义经医院抢救无效后宣布死亡。广东南天司法鉴定所对死者罗忠义做了死亡原因鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》（粤南[2018]法病鉴字第 112号），证明罗忠义死亡原因为颅脑损伤致中枢性呼吸、循环功能衰竭死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡，死者罗忠义，男，51岁，四川省阆中市人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故目前造成的直接经济损失约为人民币16万元（医院救治费用及家属食宿费），涉事各方尚未达成赔偿协议，建议循司法途径解决。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.涉事脚手架铁质踏板上的铁条开焊，存在生产安全事故隐患。

　　2.罗忠义在未佩戴安全帽的情况下冒险站在涉事脚手架上进行作业，踩断脱焊的铁条一端，身体站立不稳发生坠落，其头部撞击到停放在地面上的手推斗车边缘位置。

　　（二）间接原因

　　1.罗忠义不具备施工劳务企业资质，非法承接装修工程的劳务分包项目。

　　2.何龙不具备建筑装修装饰工程专业承包资质，私自伪造兴云公司的建筑装修装饰工程专业承包资质证书，非法承包装修工程，并非法将工程的劳务分包给不具备施工劳务企业资质的罗忠义个体施工队，且未向作业人员进行安全教育和培训以及提供劳动防护用品。

　　3.兴云公司默许何龙使用本公司的营业执照并以本公司的名义承揽工程。

　　4.陈以轩、余军合伙单位未对装修工地的施工现场进行统一协调、管理。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因施工单位不具备安全生产条件及施工人员违反安全管理规定作业而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1.兴云装饰公司默许何龙使用本公司的营业执照，以本公司的名义承揽工程。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款的规定，应对事故发生负管理责任，建议由深圳市宝安区住房和建设局依法对其进行处理。

　　2.陈以轩、余军合伙单位未对装修工地的施工现场进行统一协调、管理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　（二）事故责任人

　　1.何龙不具备建筑装修装饰工程专业承包资质，私自伪造兴云公司的建筑装修装饰工程专业承包资质证书，非法承包装修工程，并非法将工程的劳务分包给不具备施工劳务企业资质的罗忠义个体施工队。且在承接工程后，提供给工人作业使用的脚手架铁质踏板上的铁条开焊，存在生产安全事故隐患；也未对施工人员进行安全教育和培训以及提供劳动防护用品，不具备安全生产条件。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定，涉嫌重大劳动安全事故罪，对本起事故负主要责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　2.罗忠义不具备施工劳务企业资质，非法承接装修工程的劳务分包项目，且在未佩戴安全帽的情况下冒险站在涉事脚手架上进行作业。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定，对本起事故负直接责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，鉴于其已经死亡，免于追究责任。

　　六、防范和整改措施

　　（一）何龙在未具备安全生产条件、未取得建筑装修装饰工程专业承包资质前，不得从事建筑装修装饰工程类的生产经营活动。

　　（二）兴云公司应认真吸取本起事故的深刻教训，应严格执行相关法律法规要求，不得将公司营业执照或资质证书借给其他单位或个人使用，允许其他单位或个人以本公司名义承揽工程，坚决杜绝工程挂靠行为。

　　（三）陈以轩、余军合伙单位要严格审核装修装饰公司施工资质，不得将装修装饰工程发包给不具备专业承包资质的单位或个人。

　　（四）区、街道安全监管部门、行业监管部门应以此为戒，加强安全监管力度，增加安全巡查检查频次，提升安全生产宣传教育内容和形式，防范此类事故的再次发生。

　　沙井街道沙二社区鑫鑫田工业园装修

　　工地“10·3”跌落死亡事故调查组