构建科学管理新模式确保医保基金安全运行

自2012年8月在全省率先开展医疗保险基金阳光监管工作以来，海盐县积极加强医疗保险基金管理工作，牢牢管好百姓“救命钱”，更好地维护和保障了广大参保人员的切身利益。2013年，该县进一步构建科学管理新模式，全面打造医保基金使用和管理“阳光工程”，全方位护航医疗保险基金安全运行。

    截至今年8月底，全县医疗保险参保总人数154927人。今年医疗保险基金共收入26213万元，支出19827万元，节余6386万元。全县参保人员门诊本地就诊率达到92%，人均费用增长率8.38%，低于全国水平14%。其主要做法是：

    一、创新“三步走”，加快推进医疗保险基金阳光管控

   （一）创新结算模式，阳光结算医疗费用。一是实施年初预算额确定制度，坚持阳光源头控制。在每年3月底前，根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数，提出当年预算总额建议方案，报基本医疗保险费用结算管理联席会议确定。2013年度确定我县采取总额预算管理的医院次均费用增长率与2012年度相比，住院小于7%，门诊小于5%。二是建立定期通报制度，坚持阳光过程管理。在每季度末对定点医院预算管理执行情况通报，并对费用增长快、超预算比例高的医院组织开展医保监督检查。同时为切实保障重危病人不可预测等实际情况。单次住院费用超过该医疗机构均次住院费4倍以上的医疗费用按实结算。三是秉承“节约共享、超支分担”原则，坚持阳光结算兑现。对当年发生的医疗费用未超过年初预算指标的，先按基本医疗保险规定结算，再采用分段累计的方法给予差额部分50%和70%的奖励。发生的医疗费用超过年初预算指标的，预算指标内的医疗费用先予以结算，超过预算指标部分采用分段累计的方法只支付其中的20%和30%。

   （二）创新考核模式，分级管理定点药店。一是定点零售药店分类定级“强管理”。考核评价的主要内容是落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况，根据考核结果对定点药店进行从A级至AAAAA级划分。今年初在对定点零售药店的年度考核评定中，3家单位被评为AAA级定点零售药店。二是一票否决“严考核”。采取年度考核与日常抽查相结合的办法，日常管理考核采取不定期的方式进行，年度考核每年一次。今年我县一定点药店连续两年考核分数较低，暂停其服务资格，限期整改3个月。三是分级管理奖惩分明“筑保障”。考核获得AAAAA级的定点零售药店自发文下月起全额拨付核定的医疗费用，不再留取保证金。获得AAAA级的定点零售药店，自发文下月起医疗保险保证金降低两个百分点。对考核不合格的，取消定点资格，不返还上年度医疗保险保证金。分级管理定点零售药店的做法得到上级领导的肯定并在今年5月18日的中国劳动保障报上得以推广。

   （三）创新评定机制，实现有序发展。2012年9-12月，经过申请登记、现场检查、综合评定、社会公示、确认定点等程序确定21家定点零售药店。此次定点零售药店的评审遵循公开、公平、公正的原则，评审小组由县人大、县政协、县政府办、县监察局、县财政（地税）局、县卫生局、县食品药品监管局、县物价局、县总工会、县人力社保局等部门抽调专人组成，特邀社会监督员对评审过程全程监督。公开评审可促进医疗保险定点零售药店的合理布局，提高医药卫生资源的利用效率，有利于营造公平竞争的环境，从而实现医疗保险定点零售药店的有序发展。

    二、服务“三优化”，加快推进医疗保险基金阳光服务

   （一）优化资源整合，实现科学结算。在全市率先启动运行职工基本医疗保险与城乡困难人员救助实时结报系统。一是整合政策资源。建立城乡困难人员医疗救助实时结报平台，实现职工基本医疗保险报销与城乡困难人员救助政策的无缝衔接，职工基本医疗保险的参保人员中符合救助条件的城乡困难人员，在享受职工基本医疗保险报销的基础上可再享受困难医疗救助。二是构建科学规范的操作运行模式。在医保运行软件上增加救助模块，困难救助对象持社会保障卡（医保卡）就医结算时，医保信息系统可同时结算出医保报销金额、困难救助金额和自负费用，实现同步结算。三是提供优质高效的基本医疗保障服务。基本医疗保险与困难救助实时结报实现后，简化了救助手续。困难群众可以少花钱、先治病，得到来自医疗保险和困难救助的双重保障。同步结算开通至今，实时结算城乡困难人员医疗救助1683人次，救助金额68.4万元。

   （二）优化服务载体，延伸服务渠道。一是搭建基层公共服务平台，提高服务水平和能力。2013年，在各镇（街道）成立人力资源和社会保障所，并在各村建立基层人力社保工作站，进一步下放医疗保险业务在内的33项服务事项。二是搭建网上查询和短信服务平台，提供快捷高效服务。今年5月我县开通了社会保险经办短信平台，通过短信提醒人员的变动信息，养老、医疗等五大保险到龄人员停保提醒，单位欠费提醒等，方便全县5000多家参保单位及时掌握社保经办结果。7月我县又开通社保信息网上查询平台，查询信息除了个人社保缴费内容外，还提供县内外定点医疗机构、诊疗目录、药品目录等服务。三是搭建“QQ”互动平台，实现信息沟通常态化。建立由医疗保险经办人员、各定点医疗机构和定点零售药店的医保负责人218人组成的“医疗保障QQ群”，实现了业务信息的及时沟通和共享。在海盐论坛开设社会保险专栏。及时回复网友问题，接受市民建议、投诉和举报。专栏开通以来已为超过13万的在线网友提供咨询服务，点击率一直处于前列。

   （三）优化服务流程，提高办事效能。我县工伤、生育、医疗待遇结算全市首推“综合柜员制”。一是对内部科室设置和职责进行重新设计整合，把原分属于两科室的窗口业务职能划到一个科室统一办理。二是完善管理制度和业务流程，建立了严谨完善的业务操作规程，重新设计经办业务流程，完善内控制约机制。三是对科室全体人员进行政策培训，并组织窗口工作人员利用休息时间学习相关政策，熟悉各项业务操作界面。四是公布新的办事流程和受理窗口标识，使前来办理的参保人员一目了然。“综合柜员制”打破了按业务性质分设服务窗口和配备工作人员的做法，使整个科室任何一个窗口均可独立办理各项业务，为群众提供了一个更便捷的服务环境。2012年累计办理各项窗口业务达到2.03万人次 ，比之前1.32万人次增加55%，群众满意率也得到提升。

    三 、监管“三抓手”，加快推进医疗保险基金阳光监督

   （一）以完善两定单位监管方式为抓手。一是将监管阵地前移，实施事前监督。充分利用各定点医疗机构上传的住院信息进行实时监控，一经发现疑点，开展针对性的巡查、核查工作，在参保患者未出院之前，及时发现问题、解决问题，从而将各类违规行为消灭在萌芽状态。县人民医院符合范围的次均住院费用从2007年的7618元下降到2012年的7455元。参保人员年人均药店刷卡费用从2007年的516.60元下降到2012年的411.40元。二是开展医保卡“专卡专用”实地稽查。县人力社保局联合县人民医院医保办对门诊输液室输液人员“专卡专用”情况进行核查，通过查看实时监控系统，比对输液人员信息，杜绝冒用他人医保卡等违规行为的发生。实地稽查开展以来，两名参保人员违规当场退费，一名参保人员主动退回违规费用共两千多元。三是日常监控做到“五个必查”。刷卡业务量排名前五位的定点单位和费用总额排名前10%的个人必查；刷卡业务量月增幅大于10%以上的定点单位必查；日常网络监控有违规嫌疑的必查；群众举报、社会监督员反映有违规现象的必查；受到相关部门行政处罚或限期整改期满不足一年的定点单位和参保人员必查。

   （二）以加大意外伤害核查力度为抓手。一是把好刷卡结算限制关。通过与定点医疗机构签订医保服务协议，规定定点医院禁止直接刷卡结算意外伤害医疗费用。二是把好当事人陈述真实关。当事人必须填写《意外伤害承诺书》，书面记录意外伤害发生的时间、地点、事故经过，并承诺其相关自述的法律后果。三是把好中心结算核查关。医保待遇审核人员要通过查阅病历资料与治疗情况，以及与公安交警部门联动查询参保人员意外伤害的案件记录等准确掌握意外事故责任。四是把好事故责任调查关。与专业调查机构合作，对大额医疗费用经初审后，委托太平洋保险公司对参保人员的意外伤害原因进行实地调查，并采用作笔录、拍照、复印医院就诊档案等方式明确意外事故伤害责任。今年1-8月我县累计节约医保基金支出近20万元。其中，约10余人因确有第三方责任，不愿填写书面承诺并自愿放弃医疗费用申报。提交书面意外伤害申报的242人中有11人的书面陈述经调查与事实不符，确认有第三方责任，医保基金不予支付其医疗费用。

   （三）以加强部门联动和各方监督为抓手。一是实施举报奖励办法。任何单位或者个人均可对本县定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和参保人员违规行为进行举报。查实后违规金额归还基金并按查实违规费用的20%左右对举报人进行奖励，奖励金额最高不超过2千元，对举报及时，案情重大，帮助追回医疗保险基金5万元以上的举报人，除物质奖励外，另颁发荣誉证书。二是建立医疗保险基金使用监管联席会议制度。基金监管联席会议成员包括监察、审计、财政、人社、卫生、药监、物价、总工会等部门，每季度召开一次例会，主要研究、解决基金监管工作中出现的一些重大问题，以达到对基金联防共管的目的，三是聘请义务监督员。义务监督员对经办机构窗口工作人员的服务、定点医院和定点药店的不规范行为进行监督，从而发挥社会力量加大对医保违规行为的监管力度，也为百姓参与医保基金管理提供了新途径。四是充分发挥媒体监督作用。通过电视、报纸、电台、网络等多种手段宣传医疗保险政策，解读医疗保险文件法规，同时针对定点医疗机构和定点药店不时存在的违规行为，利用媒体进行曝光，加大对违规行为的惩处力度，充分发挥社会监督的作用。