关于印发青海省基本医疗保险定点医药机构准入评价办法（试行）的通知

各市、自治州人力资源和社会保障局，财政局：

根据***《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）要求，为进一步加强基本医疗保险定点医药机构协议管理，结合我省实际，制定《青海省基本医疗保险定点医药机构准入评价办法（试行）》，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　　　　青海省人力资源和社会保障厅 　　　　青 海 省 财 政 厅

2016年5月17日

青海省基本医疗保险定点医药机构

准入评价办法（试行）

根据***《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）要求，结合我省实际，制定本办法。

一、目标任务

建立合理有序、公开透明的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）准入评价机制，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构参与公平竞争，形成布局合理、服务多样、质量优良的医疗保险服务体系，完善经办机构与定点医药机构的协议管理，提高医疗服务管理水平和基金使用效率，更好地满足参保人员基本医疗需求。

二、基本原则

（一）转变职能。省、市（州）人社部门要坚决贯彻***要求，及时取消定点医药机构资格审查事项，转变行政管理方式，将定点医药机构的资格审查，转变为准入评价。

（二）强化监管。省、市（州）人社部门要及时转变工作重点，从重准入转向重监管，不断加大对定点医药机构的医疗服务行为、医保基金使用等监管，采取日常检查，专项检查、重点抽查、畅通投诉渠道，完善退出机制等方式，强化监管职能，提高管理效率。

（三）自愿申请。依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险服务的需求、条件及自身服务能力，自愿向所在地医保经办机构提出申请。

（四）多方评估。省、市（州）医保经办机构要建立由人大代表、政协委员、参保人员和定点医药机构代表、行业协会代表、人社、药监、卫计、物价以及纪检部门等组成的准入评估专家库，承担评估工作。

（五）定期组织。医药机构准入评估工作每年组织1-2次。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

三、申报范围及条件

（一）申报范围

1、医疗机构申报范围

经卫计、工商和税务部门批准取得《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的各类医疗机构与编外军队医疗机构均可申请定点医疗机构资格（疗养、保健性质的专科医疗机构除外）：

（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（2）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（3）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（4）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（5）专科疾病防治病（所、站）；

（6）经市（州）、县（区）以上卫计部门批准设置的卫生服务机构。

2、零售药店申报范围

经药监、工商和税务部门批准获得《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》的单体和连锁零售药店均可申请定点零售药店资格。

（二）申报条件

1、申报定点医疗机构须具备下列条件：

（1）符合区域医疗机构设置规划；

（2）持有《医疗机构执业许可证》和《营业执照》（社区卫生服务机构除外）；

（3）能够严格执行国家和青海省基本医疗保险有关政策规定，有健全和完善的医疗服务管理制度，且能为参保人员提供即时结算服务；

（4）能够按照国家卫计部门《医疗机构基本准入标准（试行）》有关规定配备人员和设备；

（5）医生、护士的执业注册地点必须在本医疗机构，并在有效期内，且医师定期考核合格；

（6）能够严格执行省、市(州)物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，且上一年度无违法、违规经营行为，按规定为所有员工缴纳社会保险费；

（7）医疗机构营业场所建筑面积、科室设置、设备、人员达到国家卫计部门《医疗机构基本标准（试行）》要求。

2、申报定点零售药店须具备下列条件：

（1）持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》的各类零售药店均可申请定点零售药店资格。企业名称、注册地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营方式、经营范围等记载内容相互一致，并与其现经营地址相符，按标明经营范围经营药品；

（2）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，进药渠道严格规范，认真执行处方药管理制度，能确保供药安全、有效和服务质量，且上一年度无违法、违规经营行为；

（3）药品零售企业从事药品经营和质量管理工作的人员，应当符合《中华人民共和国药品管理法》以及2013版新修订GSP规定的资格要求，不得有相关法律法规禁止从业的情形，企业法定代表人或者企业负责人应当具备执业药师资格，质量负责人还应具有1年以上药品经营质量管理工作经验；

（4）质量管理、验收、采购人员应当具有药学或医学、化学、生物等相关专业学历或者药学专业技术职称。从事中药饮片质量管理、验收、采购人员应当具有中药学中专以上学历或者中药学专业初级以上技术职称。中药饮片调剂人员应当具有中药学中专以上学历或者中药调剂员资格。上述人员应在职在岗，不得在其他单位兼职。经营冷藏药品的企业，其工作人员应掌握相关法律法规和专业知识，并有专用冷藏设备，能够保证冷链完整；

（5）零售药店要配备和销售基本药物，患者凭处方到零售药店购药时，必须由执业药师或其他经考试取得相应资格的药学技术人员为其提供购药咨询和指导，对处方的合理性和合法性进行审核，依据处方正确调配、销售药品；

（6）地理位置设置合理，附近有适量的参保人群分布，原则上城市新区、工业园区、大学校区等偏远地段周围300米内没有定点零售药店。对参保人员较多、购药需求较大的区域，可适当增加定点数量；

（7）药店经营场所应宽敞、明亮、整洁，药店经营面积不少于60平方米，中心城区零售药店的经营面积应在80平方米以上。按要求实行药品分类管理，店内柜台、货架摆放整齐，卫生状况及外部环境良好，具有与经营规模相适应的设备。零售药店不得经营和摆放食品、化妆品和生活用品等；

（8）严格执行基本医疗保险有关政策规定，制定与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理服务人员、计算机设备等。按规定为所有员工缴纳社会保险费。对接触药品的人员每年体检一次，建立健康档案，并持有《健康证》，发现患有疾病的要及时调离岗位。

四、申报程序

（一）提供材料。申报定点的医药机构可通过各级人社部门门户网站《青海省基本医疗保险定点医疗机构申请书》（***1）或《青海省基本医疗保险定点零售药店申请书》（***2），按申请书要求提供材料，报省、市（州）医保经办机构。

（二）申报时间。省、市（州）医保经办机构可根据工作实际确定申报时间并通过统筹地区人社部门或政府门户网站及时向社会公布。

（三）资料审核。省、市（州）医保经办机构负责申报材料的收集、保存、审核等工作，对申报材料提供不全的，应告知其5个工作日内补齐，材料不齐的不纳入评估范围。申报材料年度内有效。

五、组织评估

（一）组成专家组。省、市（州）医保经办机构要在纪检部门的监督下，在专家库中随机抽取专家组成评估组，开展准入评估工作。

（二）实地考查。专家评估组对申报定点的医药机构进行实地查看，依据医药机构级别和类别，综合考虑医药服务资源配置，医药机构服务能力、特色及信息系统建设，参保人员就医意向等因素进行综合评估。

（三）量化评分。评估专家依据考查情况，按照《青海省医疗机构申报定点资格评分标准》（***3）、《青海省零售药店申报定点资格评分标准》（***4）进行量化评分。

（四）公开公示。省、市（州）医保经办机构将医药机构得分分别从高到低排序，将得分85分以上（含85分）的按60%比例纳入准入范围（得分排名并列的一并纳入），对农牧区医疗机构应当给予适当倾斜。拟准入的医药机构要通过人社部门或政府门户网站进行公示，面向社会公开征求意见，广泛接受社会监督。公示期为7天。

（五）签订协议。公示无异议的，由省、市（州）医保经办机构与其签订服务协议，并报备同级人社部门，通过人社部门或政府门户网站进行公告。

六、工作要求

（一）加强组织领导，强化职责分工。省、市（州）人社部门要高度重视医药机构准入评价工作，加强组织领导，密切与有关部门的沟通衔接和工作配合，及时成立准入评价领导小组，负责本统筹地区医保经办机构准入评估工作的指导、督促和检查。领导小组办公室设在省级医保行政部门，负责具体工作。省级准入评价领导小组组长由省人社厅主管副厅长担任，副组长由省人社厅医保行政部门和经办部门负责人担任，成员由省人社厅、省财政厅、省药监局、省卫计委等相关单位工作人员组成。省、市（州）财政部门要将定点医药机构评估工作所需经费列入财政预算，确保准入评估工作顺利实施。省、市（州）药监部门要对申请定点的医药机构使用和销售的药品、医疗器械进行核查。省、市（州）卫计部门要按照《医疗机构基本标准（试行）》，对申请定点的各类医疗机构软硬件配备作出准确评判。省、市（州）医保经办部门要认真组织实施准入评估工作，强化对定点医药机构的协议管理，提高医疗保险基金使用效率。定点医药机构要严格遵守《社会保险法》等相关法律法规，严格执行医疗保险相关政策规定，认真履行服务协议，建立健全内部管理制度，加强信息网络建设，为参保人员提供安全、高效、便捷的服务。

（二）严格遵守规定，确保客观公正。医药机构要严格遵守本《办法》，不得伪造、编造相关申报材料，要确保申报材料的真实性、准确性、有效性，发现弄虚作假的，3年内不得申请。评估专家组要严格按照准入评价条件，客观评估，不得打“人情分、关系分”，违规者立即取消其准入评估专家资格。医保经办机构要严格执行准入评价制度，不得利用工作之便，误导、暗示、篡改专家组成员评分，保证评估工作公开透明、结果客观公正。

（三）加强监督管理，畅通退出机制。对已经取得定点资质的医药机构，省、市（州）人社部门要加强监督管理，在年终考核时实行末位淘汰制，对年度考核排名末尾的定点零售药店按5%比例、医疗机构按1―3家确定淘汰医药机构。被淘汰的定点医药机构一年后（自然年度）方可再次提出申请。医药机构更名、迁址的，经相关部门确认后，医保经办部门继续将其纳入协议管理范围。省、市（州）人社部门要根据《社会保险法》等相关法律法规的规定，采取调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。创新监管方式，拓宽监管渠道，采取参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、建立投诉举报等办法，动员社会各界广泛参与监督。对严重违反医保政策规定的，人社部门可依法作出行政处罚，取消对其协议管理，3年内不得再次申请。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。  

本办法自发文之日起执行。