63里水高处坠落事故调查报告

　　2016年6月3日凌晨2时40分左右,位于广东省佛山市南海区里水镇中信金山湾建筑工地发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，成立了“6.3”里水高处坠落事故调查组，由区安监局、监察局、市公安南海分局、总工会、人社局、国土城建和水务局（住建）、里水镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局冯仕良副局长担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“6.3”里水高处坠落事故。

　　（二）事故发生时间：2016年6月3日2时40分左右。

　　（三）事故发生地点：佛山市南海区里水镇中信金山湾建筑工地。

　　（四）事故单位（个人）：深圳市鑫天诚建筑劳务分包有限公司。

　　（五）事故类别：一般生产安全事故。

　　（六）事故伤亡人数：1人死亡。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位（个人）基本情况：

　　深圳市鑫天诚建筑劳务分包有限公司（以下简称鑫天诚公司），统一社会信用代码：9144***********48D；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市福田区石厦北三街东南方国际广场A栋3002（仅限办公）；法定代表人：郑湘宁；成立日期：2009年04月24日。

　　鑫天诚公司是本起事故的分包方，为死者黄三毛的雇佣公司。

　　（二）事故相关单位（个人）基本情况：

　　1.广东省基础工程集团有限公司（以下简称基础工程公司），统一社会信用代码：9144***********487；类型：有限责任公司（法人独资）；住所：广州市天河区天河路99号天涯楼19-20层；法定代表人：钟晓晖；注册资本：人民币三亿元；成立时间：1980年12月29日；营业期限：长期；经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，地基与基础工程专业承包壹级，桥梁工程专业承包壹级，公路路基工程专业承包壹级，公路工程施工总承包贰级，矿山工程施工总承包三级，隧道工程专业承包贰级，港口与航道工程总承包贰级，水利水电工程施工总承包贰级；地质灾害治理工程施工单位丙级；勘察专业类岩土工程乙级；房地产开发贰级；土石方工程施工；项目代建，工程咨询；混凝土预制构件的生产与销售，制造、维护、销售、出租建筑工程机械，制造、销售：金属结构及构件、建筑用金属制品、建筑材料；水暖器材、照明、通风设备的安装、维修；销售：金属材料、汽车摩托车零配件、卫生洁具、百货；普通货运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　基础工程公司为本起事故的总承包方。

　　2.佛山市南海中信星晖房地产开发有限公司（以下简称中信公司），统一社会信用代码：9144***********69Q；类型：有限责任公司（法人独资）；住所：佛山市南海区里水镇和顺沿江北路20号；法定代表人：陈宏强；注册资本：人民币叁仟万元；成立日期：2011年01月06日；经营期限：长期；经营范围：房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　中信公司为本起事故的发包方。

　　3.佛山市天信监理咨询有限公司（以下简称天信公司），统一社会信用代码：9144***********81M；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：佛山市南海区桂城街道南平西路侧广东夏西国际橡塑城二期6号城市动力联盟大楼西区三层306房（仅作办公用途）；法定代表人：梁水发；注册资本：人民币叁佰万元；成立日期：1997年09月08日；营业期限：长期；经营范围：建筑工程、市政公用工程的监理和提供咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　天信公司为本起事故的监理方。

　　（三）死者基本情况：

　　黄三毛，男，汉族，1970年4月15日出生；公民身份号码：420923****；住址：湖北省云梦县曾店镇，为鑫天诚公司劳务人员。

　　三、事故发生经过、救援过程及善后处理

　　（一）事故发生经过：2016年6月3日2时40分左右, 广东省佛山市南海区里水镇中信金山湾建筑工地发生一起高处坠落事故，黄三毛在将砂浆运送至24号楼9层时，不慎坠落至一层人货梯门外斜上方的角铁上，经送里水医院北院抢救无效死亡。

　　（二）事故救援过程：接报后，里水安监分局、里水派出所等部门派员立即赶赴现场对事故进行救援和善后处理工作。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，里水镇政府多次组织相关责任方，协调死者家属的善后赔偿事宜，经多次协调、沟通，死者家属已与鑫天诚公司代表郑辉元签订了《协议书》。目前，死亡赔偿金、丧葬费、抚恤金已支付完毕。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故调查组认定以下事实：

　　1.经查实，中信公司与基础工程公司于2012年8月签订了《广东省建设工程标准施工合同》，合同显示，中信公司将金山湾施工项目第三期20号楼-29号楼的土建、装修、安装等工程发包给基础工程公司。以上事实有对基础工程公司项目经理陈洪毅、项目副经理陈锦云、安全员袁壮飞、中信公司工程部经理李冠群等所做的询问笔录以及《广东省建设工程标准施工合同》予以证实。

　　2．经查实，中信公司与天信公司于2012年8月签订《中信·金山湾项目建筑安装工程委托监理合同》（合同编号：2012-138），合同显示，中信公司将中信金山湾项目建筑安装工程委托天信公司监理。以上事实有对天信公司中信金山湾项目监理部总监汪福平、专业监理刘曙明、监理员陈景城等所做的询问笔录以及《中信·金山湾项目建筑安装工程委托监理合同》（合同编号：2012-138）予以证实。

　　3.经查实，基础工程公司与鑫天诚公司于2016年4月11日签订《建设工程施工劳务分包合同》（合同编号：2016-劳务分包-中信金山湾-0001），合同显示，基础工程公司将中信金山湾二期（14-29号楼）住宅公寓，会所，幼儿园的土建、装饰和安装工程施工分包给鑫天诚公司。以上事实有对基础工程公司项目经理陈洪毅、项目副经理陈锦云、鑫天诚公司现场负责人黄玉城、泥水班组长郑辉元等所做的询问笔录及《建设工程施工劳务分包合同》（合同编号：2016-劳务分包-中信金山湾-0001）予以证实。

　　4.经查，事发中信金山湾二期24号楼人货电梯配备的持证司机为邓云珍，而经综合事发现场施工工人施发平、施育生及基础工程公司项目经理陈洪毅、项目副经理陈锦云、安全员袁壮飞、鑫天诚公司现场负责人黄玉城、泥水班组长郑辉元、泥水班班长周全芳、人货电梯司机邓云珍等人的笔录，调查组认定事发当时人货电梯司机邓云珍不在人货电梯上，事发时人货电梯是由黄三毛擅自操作。

　　5.经查，黄三毛与施发平、施育生三人为鑫天诚公司临时雇请的员工，鑫天诚公司未与黄三毛、施发平、施育生签订劳动合同。事发当日凌晨2时许，鑫天诚公司安排黄三毛、施发平、施育生三人到24号、25号楼旁砂浆池运送砂浆至24号、25号楼9层。事发前施育生用斗车将砂浆从地面砂浆池运送到人货电梯外后，黄三毛将砂浆斗车用人货电梯运送至24号、25号楼9层，再由在9层等候的施发平将黄三毛运送来的砂浆斗车运至9层内部卸下砂浆。凌晨2时40分左右，施发平在9层突然听到黄三毛呼喊他，便赶到人货电梯位置查看，没有发现黄三毛，施发平到地面寻找，经与施育生一同寻找后发现黄三毛插在人货电梯外门斜上方的角铁上。施发平与施育生便马上通知主管，一起将黄三毛送医院抢救，黄三毛送医救治无效死亡。以上事实有对基础工程公司项目经理陈洪毅、项目副经理陈锦云、安全员袁壮飞、鑫天诚公司现场负责人黄玉城、泥水班组长郑辉元、泥水班班长周全芳、现场施工工人施发平、施育生、人货电梯司机邓云珍等所做的询问笔录及《“6.3”里水中信金山湾高处坠落事故技术分析意见书》予以证实。

　　6.经查实，黄三毛的死亡与2016年6月3日其于广东省佛山市南海区里水镇中信金山湾建筑工地的高处坠落有直接因果关系。以上事实有对基础工程公司项目经理陈洪毅、项目副经理陈锦云、安全员袁壮飞、鑫天诚公司现场负责人黄玉城、泥水班组长郑辉元、泥水班班长周全芳、现场施工工人施发平、施育生等所做的询问笔录以及佛山市南海区第三人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》予以证实。

　　7.经查，黄三毛擅自无证操作需持《建筑施工特种作业操作资格证（施工升降机起重司机）》的人货电梯，在违规操作人货电梯过程中失误操作意外打开外门失足由9层坠落致使其死亡。以上事实有对现场施工工人施发平、施育生等所做的询问笔录以及《“6.3”里水中信金山湾高处坠落事故技术分析意见书》予以证实。

　　8.事故现场相片共四组四张，证明事故现场情况。

　　(二)事故调查组认定本起事故的原因如下：

　　1.直接原因：黄三毛无人货电梯操作资质，擅自操作人货电梯，导致本起事故发生，是本起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因：鑫天诚公司安排工人施工作业时，对施工现场缺乏有效监管，没有及时发现并制止黄三毛无证操作电梯的危险行为，是本起事故发生的间接原因之一。

　　基础工程公司对施工现场安全缺乏有效监管，是本起事故发生的间接原因之二。

　　（三）事故性质

　　经对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安

　　全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定

　　本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　黄三毛无人货电梯操作资质，擅自操作人货电梯，导致本起事故发生，是本起事故发生的直接原因，对事故的发生负有主要责任。鉴于黄三毛已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。

　　深圳市鑫天诚建筑劳务分包有限公司安排工人施工作业时，对施工现场缺乏有效监管，没有及时发现并制止黄三毛无证操作电梯的危险行为，对事故的发生负有一定责任。建议由区安全生产监督管理局依法调查处理。

　　广东省基础工程集团有限公司对施工现场安全缺乏有效监管，对事故的发生负有一定责任。建议由区安全生产监督管理局依法调查处理。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，安全生产意识薄弱，对高处作业及人货电梯操作中的危险性认识不足，安全防范意识淡薄，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位（个人）要积极履行好自身的安全主体管理职责，加强对建设施工特别是高处作业及人货电梯操作的安全管理，及时消除生产安全事故隐患。对从业人员加强安全生产教育和培训，提高安全防范意识。

　　（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管，坚决查处不具备安全生产条件的违法作业行为，及时发现并对出现的安全隐患进行整改，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。

　　（三）政府相关行政主管部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全生产知识和自我安全保护意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。

               “6.3”里水高处坠落事故调查组    

                    2016年8月2日