居民身边的健康管家长宁区探索家庭医生新模式

　　洪先生今年70多岁，身体还算健康，身体却一直有个隐患：体重超标、血脂血压高，属于糖尿病高危人群。一向注重健康的洪先生很想将糖尿病远远甩在身后，可惜像他这类人群，去看病？没病；不去看病？担心发病。谁来为这部分人解决难题？

　　自从碰到家庭医生陈华以后，这个难题迎刃而解。陈华为洪先生度身定制了一套健康菜单，短短4个月不到，洪先生的体重从86公斤下降到72公斤，血脂血压也降了，身体警报解除，有赖于家庭医生的精心呵护。

　　洪先生家庭医生是个红人。4月22日，本市首个以社区医生名字命名的家庭医生工作室陈华工作室挂牌成立，成为业内具有引领和示范意味的标杆楷模，也成为了长宁区探索示范家庭医生新模式的一道亮点。

　　寻找隐身病人

　　2008年，长宁区开始试点家庭医生制服务，陈华成为周家桥街道首批全科家庭医生。这和过去的工作很不同：做医生的时候，只要待在社区服务中心，来一个病人看一个，很少下社区；而转职家庭医生，则意味着要负责一个社区的人群健康问题，像管家一样频繁来到居民身边。

　　陈华被分配到的小区是春天花园，有1112户人家2323位居民。刚接手病例档案时，陈华发现，小区内高血压加糖尿病病人总数才20多人。她心里清楚，按照中国的高血压2001年的27.2%的发病率，这个数字可能不符合实际情况。陈华开始寻找小区内隐身病人。每当小区居委会有活动，陈华逢场必到，在一边摆个摊头，免费为小区居民测血压和测血糖，提供医疗咨询，并进行自我推荐：我是陈华，是小区的家庭医生，以后有任何健康问题可以来找我

　　刚开始困难重重，很多居民不相信这等美事，觉得是商家推销，可一个月、两个月、一年渐渐有居民发现，这个陈华医生着实不错，有健康问题可以打电话咨询，也可以约时间***，于是慢慢有了口碑。此外，每次小区组织外出旅游，从上车到下车，陈华总会花时间和居民聊天，摸情况搜信息，每次都能找出几个隐身病人来。

　　隐身病患一个个现身，病患资料积少成多。三年时间，整个小区的情况被陈华摸了个遍，不仅找到了400多位慢性病患者，并为他们一一对症下药，一份详实的小区居民健康档案由此形成，其中贫困居民、慢性病患者、肢体与精神残疾等特殊人群成为陈华的重点关照对象。这一过程中，陈华不断摸索家庭医生的工作方法，提炼出一套行之有效的家庭医生服务新模式。

　　推广13533模式

　　陈华提炼出的这套家庭医生制新模式，被称作13533模式1个中心、3种协同支撑、5类服务，3种关系，3个效果。具体而言，即以社区居民健康管理为中心；协同全科服务团队、社区卫生服务中心，协同二三级医院和公共卫生专业防治机构，协同社区；推行预约式服务、互动式服务、***式服务、关怀式服务、监测性服务；建立与社区居民长期稳定的服务关系、与社区居民健康促进的伙伴关系、与重点人群的重点服务关系；达到体现健康促进效果、和谐医患关系效果、体现政府服务意识的效果。

　　看上去很复杂的模式，其中蕴含了陈华对家庭医生这份事业的独到见解，而且运行起来相当顺手。小区居民周老伯患有膀胱***，手术后每个月要去第一人民医院换膀胱造瘘管，爱人和女儿必须全程陪同，乘120救护车去，有时当天还不能回来，折腾一次得花费700多元，费时费力费钱。陈华知道后，立刻与上级医院相关科室取得联系，每个月***换管，***费加上材料费也不足百元。在此关怀服务过程中，陈华得知周老伯爱人有大便出血等症状，立刻建议她做个检查，结果查出患有早期直肠***，幸亏发现及时，经过治疗后，恢复状况理想。

　　正是因为严格执行13533模式，时刻想着为居民健康服务，陈华成为小区居民交口称赞的健康管家。通过总结经验，长宁区成立了陈华工作室，在社区医生中树立标杆，在全区范围进行推广科学运作的模式。

　　目前，陈华工作室的标杆作用明显。对内，依托这一方物理空间，周家桥街道、甚至是长宁区的家庭医生们可聚集在一起，探讨工作经验，长宁区许多全科家庭医生都是70后、80后，经验还不丰富，陈华工作室的资深家庭医生经常以老带新，传授经验。对外，工作室开设了热线，主要为社区居民提供医疗咨询服务，提供心理辅导，制定有针对性的健康计划等，这些都是门诊所难以解决的问题，也体现了家庭医生最为贴心的个性服务。