枝江市凝聚五种力量助推城乡居民基本医疗保险基金支付方式改革

8月15日，湖北省医疗保险管理局来我市调研医共体和城乡居民基本医疗保险基金支付方式改革，听取工作情况汇报并给予高度评价。省医保局局长戴伟表示，枝江市以医共体为载体，大胆闯试，城乡居民基本医疗保险基金支付方式改革实现了政策上的突破和服务、收益上的平衡。近年来，枝江市坚持把人民群众健康放在优先发展的战略地位，以互联网+信息应用为手段，实行收支预算管理，系统性、整体性、协同性推进城乡居民基本医疗保险基金支付方式改革，群众就医获得感满意度不断提升。

去年，我市率先在全省启动总额包干、按季预拨、过程监管、结余留用原则下的医保支付方式改革，倒逼医疗机构主动控费，引导医疗资源下沉，减轻群众就医负担，解决过度医疗、资源浪费等问题。今年，按照总额预算、过程管理、合理超支分担、结余留用的原则，我市城乡居民医保基金按总额预留10%风险金、28元/人大病保险基金、62.4元/人门诊统筹基金及5元/人家庭医生签约服务经费外，全部包干给医共体牵头医院，结余部分在市镇村三级按6:3:1的比例分配。配套建立谈判协商、绩效引导、费用引导和综合监管四项机制，防止大病小治、小病不治等不规范诊疗行为。2017年，医共体城乡居民医保基金按人头预算包干费用总额18042.84万元，扣除风险基金1804.28万元、大病保险基金751.79万元，实际全年应拨付医共体资金15486.77万元，截止目前已拨付15473.37万元。

盘活资源，凝聚改革合力。通过城乡居民医保基金支付方式改革，助推城乡医疗机构资源整合。通过利益机制促进市人民医院、市中医院两个牵头单位分别与4个基层医疗机构结对共建。通过医疗信息资源共建共享，实现医共体内信息共通、检查结果互认，提升基层卫生院的诊断水准。通过医共体内对口帮扶、开展医师多点执业等扶持措施，使医共体区域医疗卫生资源利用效率和整体效益实现最大化。

转变观念，增添管理动力。通过基金包干，使医疗机构从以收治病人提高经济效益为中心转变为以辖区内群众健康为中心，倒逼医疗机构进行健康管理，实行健康干预，家庭医生签约服务得以更好的推广。2017年，我市在各乡镇开展乡村医生签约服务，累计签约15.76万人，强化了家庭医生健康守门人作用。

稳定基层，激发干事活力。医共体内基金分配方案适度向基层医疗机构倾斜，提高基层经费保障水平。牵头医院取得执业资格证书、工作满3年的初级职称医师在基层医疗机构工作不少于2年，中级及以上职称人员晋升在基层医疗机构不少于1年，通过实际定点执业对基层医疗机构医务人员实行传帮带，提升了基层卫生院的内在活力。通过经费或设备支持、学科对口帮扶等措施，补齐基层功能短板，提升了解决常见病、多发病的服务能力。

普惠民生，提升服务效力。整合市域医疗技术资源，统筹建立枝江市远程会诊、医学影像诊断、远程心电与超声诊断中心，实现基层首诊、专家会诊，基层检查、市级诊断，资源互通、结果互认，为基层阅片诊断及复审2225人次，远程会诊心电52例、超声70例，开展远程会诊115人次，做到病人不动专家动，群众在基层就医能以卫生院的收费标准享受到市级医院的医疗服务，真正实现了少付费、少跑路。印发枝江市两大医共体转诊审批人员名单、分级诊疗转诊相关事宜规定，明确转诊原则和转诊病种，确需转诊的，须经市人民医院、市中医医院具备转诊资格的专家审核同意，外转率同比下降了8%。

建章立制，厚植发展潜力。一是建立谈判协商机制。对市内外医保定点医疗机构开展谈判协商，实行总额控制，超支不补。对民营医疗机构实行按病种付费、按床日付费。二是建立就医利益引导机制。县域内上转病人连续计算起付线，下转病人免收起付线，且报销比例提高5个百分点，引导常见、多发病患者向基层医疗机构下转。三是建立综合监管机制。制定《枝江市城乡居民医疗保险基金总额付费考核评价表》，对医疗质量、医保运行指标、管理与制度建设等进行考核。调整优化201种临床路径，实行同质化诊疗，考核结果与基金拨付挂钩。四是建立医保局和牵头医院专家联合集中审核、集中巡查机制，促进医保事业健康有序发展。（枝江市人社局 李镕）