多措并举抓监管医保服务显规范

　　 夷陵区医保局不断创新医保稽核工作思路，从严、从实、从细监管定点医药机构，强化责任意识，多管齐下，多措并举，将医保定点医药机构的管理重心前移，压实事前约束控制、事中审检扣款和事后考核兑现，实现了医保基金的合理支付和安全可控。

　　 事前约束提醒，严控医疗费用过快增长。年初，根据医药机构上年度考核结果确定是否与之签订《定点医疗机构服务协议》、《协议零售药店服务协议》，并在协议中划定服务人群、服务范围、服务内容和约定结算总量和控制指标。协议医院实行总量控制下的按病种点数、按项目、按床日付费的复合式支付方式，用分配总量和控制指标约束医疗机构的医疗收入和平均医疗费用的过快增长，引导医疗机构规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。

　　 事中审查结合，督促医保服务行为规范。建立了五个一的至上而下的医疗监管体系，有一支专业的医保稽核队伍，全天候地采取明查暗访和电话回访等方式进行专业巡查，重点检查冒名住院、虚假住院。采取不定时、不定点的突查方式对区定点医药机构开展日常巡查，重点以民营医院执行医保政策情况和药店医保刷卡管理情况为检查重点，开展专项检查和专项整治，安排工作专班， 开展医保基金支付情况专项稽查，守牢基金安全底线。利用信息化智能审核监控平台，实现线上精准分析和线下***稽核，形成集智能审核、人工抽查、数据分析和大数据监管审核相结合的模式。开展一系列医保反欺诈、双随机一公开的专项检查，重点督查五合理四严三确保情况，确保医保基金不出险。实施医保基金支付方式改革，引导定点医疗机构严控过度检查、过度治疗，遏制医保基金支出的过快增长。

　　 事后考核应用，确保基金合理支付和安全可控。加强协议医药机构的年度分级和信用等级考评工作，将医疗监管和考核延伸到医院科室及医护人员，运用智慧人社系统根据医师管理办法对医师服务行为的监管，通过日常管理、网络监控、专项检查、费用审核、受理投诉举报等途径，对医保医师执行医保政策、履行医保服务协议以及医保服务质量等情况进行全面考核。以明察暗访为主导，坚持定期督查和随机抽查相结合，发现问题及时纠正和严肃处理，有重点地对用药不规范、重复检查、超范围检查以及利用参保职工社保卡出售非医保药品、营养品、保健品等情况进行督查，通过规范协议药店的促销活动，促使经营规范有序。

　　 据悉，今年1至6月，医院日常巡查在630次以上，诊所、药店达1000次以上。上半年共核查居民住院病人16271人次，职工住院病人3221人次，***调查1180人次，通知智能审核实现违规扣款达55多万元，人工抽查审核扣款13万多元。对检查发现违反医保政策的进行及时纠正和严肃处理，其中暂停协议医院1家， 2家诊所和7家药店违规刷卡被限期整改，对药品加价过高的5家民营医院负责人进行约谈，并建立药品协商定价管理办法，促进了定点医疗机构的医保服务规范。确保医保基金安全稳健运行，最大限度地发挥医保基金的使用效率，切实普惠于民。（夷陵区医保局 王群芳 邹龙承）