珠海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则十问十答

【医社保|珠海政策十问十答】

       一、2020年6月3日，珠海市医疗保障局印发了规范性文件《珠海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（以下简称《举报奖励细则》），出台该文的目的是什么？

　　答：制定《举报奖励细则》是为了切实保障我市医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，同时落实国家、省、市有关医疗保障基金监管的相关要求。

　　二、《举报奖励细则》的政策依据是什么？

　　答：2018年11月27日，国家医疗保障局办公室和财政部办公厅联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第十九条；《广东省社会保险基金监督条例》第五十条；《珠海市社会保险反欺诈办法》第八条。上述法规、规章和文件都要求对举报人给予奖励。

　　三、举报奖励的对象是谁？

　　答：本实施细则所述举报奖励对象为：举报医疗保障行政部门、经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为，并提供相关线索且经查证属实的公民、法人或其他社会组织（即举报人）。

　　四、哪些人不能作为举报奖励的对象？

　　答：举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗取行为的，不作为举报奖励对象。

　　五、举报的途径和方式有哪些？

　　答：举报人可以通过来信、来访、12345市民服务热线等举报渠道进行举报。可以直接向我市医疗保障行政部门进行举报，也可以向上一级医疗保障行政部门或者国家医疗保障局进行举报。

　　六、是否必须实名举报？

　　答：举报人可实名举报，也可匿名举报。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后能够确认身份，兑现举报奖励。

　　七、举报奖励的认定有什么条件？

　　答：举报人举报事项同时符合下列三个条件的，给予奖励：（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握，或者未被新闻媒体披露；（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

　　八、举报奖励的标准怎样？

　　答：举报奖励标准如下：（一）对举报骗取医疗保险待遇或者医疗保障基金支出的，按照查证属实已支付的医疗保障基金金额的10%予以奖励，奖励金额不足500元的按500元标准奖励，最高不超过10万元；（二）因举报及时，避免造成医疗保障基金损失的，奖励500元。 以上情况如有重复，按最高奖励金额予以奖励，不重复奖励。

　　九、举报人的身份信息能否保密？

　　答：《举报奖励细则》第十四条规定：医疗保障行政部门工作人员应妥善保管举报奖励有关材料及凭证，并采取下列措施为举报人保密：（一）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等信息；（二）不得向被调查单位或者被调查人出示举报材料；（三）宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人信息。

　　十、《举报奖励细则》什么时候开始施行？

　　答：《举报奖励细则》自2020年7月10日起施行，有效期五年。