关于福海街道新田大道平成阁路段19一般生产经营性道路交通事故的调查报告

　　2020年1月9日,福海街道新田大道平成阁路段发生一起道路交通事故事故,造成1人死亡、1人受伤。2020年3月11日,宝安交警大队将该起事故移交区安委办后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)、《广东省生产经营性道路交通责任事故调查处理工作指引》(粤安监〔2017〕155号)及《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办〔2020〕6号)的要求,区政府成立了由区应急管理局牵头,宝安交警大队、宝安公安分局、市交通运输局宝安管理局、区总工会等部门有关人员组成事故调查组,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及事故相关概况

　　(一)事故发生单位概况

　　深圳市鸿利华土石方运输有限公司(以下简称鸿利华公司),统一社会信用代码:9144***********32H,类型为有限责任公司,注册资本:1000万元人民币,法定代表人为冯邦民,实际负责人为总经理冯超华,住所:深圳市宝安区沙井街道后亭社区第一工业区34号106,公司经营范围:土石方工程的施工、搬运装卸、普通货运等。该公司具备道路运输经营许可证。

　　(二)肇事车辆相关概况

　　1. 粤BDHW066号重型自卸货车(以下简称:肇事泥头车),品牌型号:集瑞联合牌QCC3312N656,车辆识别码:L58ZC5N97JD012569,出厂日期:2018年12月12日,初次登记日期:2018年12月25日,检验有效期至2020年12月,机动车登记人:鸿利华公司,使用性质:货运。该车辆购有太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司的交强险,保险金额122000元;并购买了太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司的商业险,保险金额2000000元。交警部门委托广东南天司法鉴定所对该车进行鉴定检验,得到如下意见:粤BDHW066号车的转向系、制动系和照明信号装置未检见安全隐患,行驶系存在安全隐患。

　　2. 无号牌电动摩托车,雅迪牌,车架号:LR4DE1B03K2205332,车辆所有人和驾驶人为贺小芳,其未能提供购车***和车辆出厂合格证,该车未购买保险。交警部门委托广东南天司法鉴定所对该车进行鉴定检验,得到如下意见:无号牌电动两轮车为机动车(轻便摩托车)。

　　(三)肇事驾驶人情况

　　粤BDHW066号重型自卸货车驾驶人:刘亮,男,汉族,33岁,湖南省武冈市人,为鸿利华公司员工。刘亮具备B2牌驾驶证,已取得经营性道路货物运输驾驶员资格证。事发后,广东中一司法鉴定中心对刘亮进行血液检验,未检出乙醇。

　　无号牌电动摩托车驾驶人:贺小芳,女,汉族,36岁,安徽省界首市人,未取得机动车驾驶证,事发时无号牌电动车后座搭载乘客张秀兰。       

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2020年1月9日刘亮驾驶肇事泥头车从光明区中海建筑工地拉土运往宝安区西海堤,15时20分许,在107国道辅道由北往南方向行驶至宝安区福海街道新田大道平成阁路段行驶,因前方堵车,刘亮意图绕路行驶,右转弯时,该车车头右前部与在该路段同方向由贺小芳驾驶搭载乘客张秀兰的无号牌电动车车身左后部发生碰撞碾压,导致贺小芳及张秀兰倒地,张秀兰被该重型自卸货车前轮接触碾压,造成张秀兰当场死亡、贺小芳受伤、无号牌电动车部分损坏的道路交通事故。经查:

　　1. 事故现场位于宝安区福海街道107国道北往南的辅道与新田大道交汇路口,该路口为三岔路口,禁止车辆由107国道的辅道驶入新田大道,只允许由新田大道驶入107国道的辅道,107国道的辅道单向两车道,路宽7.80米,该路口为一般坡,干燥沥青路面,照明条件为白天,视线良好,辅道限速为35公里/小时,交通控制方式为标志和标线,道路类型为一般城市道路,天气晴。

　　2. 广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤南〔2020〕车鉴字第39号)证实:肇事泥头车第三轴上的轮胎花纹不同、第三轴左边外侧轮胎胎面破损,痕迹陈旧,不符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258-2017)第9条行驶系中的相关规定。

　　3. 根据宝安交警大队现场勘查和调查取证证实:

　　(1)刘亮驾驶机动车驶入禁行路段且不按交通标志指示通行,驾驶行驶系不符合技术标准的机动车上道路行驶,及载物超过核定的载质量。刘亮的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第二十一条、第四十八条第一款[. 《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条:车辆、行人应当按照交通信号通行;遇有交通警察现场指挥时,应当按照交通警察的指挥通行;在没有交通信号的道路上,应当在确保安全、畅通的原则下通行。

　　第二十一条:驾驶人驾驶机动车上道路行驶前,应当对机动车的安全技术性能进行认真检查;不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。

　　第四十八条第一款:机动车载物应当符合核定的载质量,严禁超载;载物的长、宽、高不得违反装载要求,不得遗洒、飘散载运物。]的规定,是导致此事故发生的根本原因。

　　(2)贺小芳无证驾驶未经公安机关交通管理部门登记且无临时通行牌证的机动车上道路行驶,驾驶轻便摩托车违法载人且未按规定戴安全头盔,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第四款、第八条[. 《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第四款:驾驶人应当按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车;驾驶机动车时,应当随身携带机动车驾驶证。

　　第八条:国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后,方可上道路行驶。尚未登记的机动车,需要临时上道路行驶的,应当取得临时通行牌证。],《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十五条第(三)项[. 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十五条:机动车载人应当遵守下列规定: (三)摩托车后座不得乘坐未满12周岁的未成年人,轻便摩托车不得载人。]的规定,但其过错与此事故发生没有直接因果关系;张秀兰没有导致此事故发生的过错。

　　(3)根据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第(一)项[. 《道路交通事故处理程序规定》第六十条:公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度,确定当事人的责任。 (一)因一方当事人的过错导致道路交通事故的,承担全部责任。]之规定,刘亮应承担此事故的全部责任,贺小芳、张秀兰不承担此事故责任。

　　4. 涉事货车已取得临时运输通行证,通行证路线(停车场-福永码头)为:大埔路、新和路、广深公路辅道、广深公路、广深公路辅道、凤塘大道、福园二路……但事发时肇事泥头车右转驶入的路线不属于临时通行证规定的路线。

　　5. 鸿利华公司未对肇事司机刘亮进行三级安全教育培训,且未能提供相应的培训考核记录。

　　6. 肇事泥头车右侧盲区监测报警系统存在故障,不符合《全密闭式智能重型自卸车技术规范》(SZDB/Z 284-2017)6.11:车辆应具备左右及尾部盲区监测功能。车辆左右侧防护及车厢尾部应安装盲区障碍物监测系统;当车辆左、右转向及倒车时,可自动激活监测功能;当监测到移动物体及障碍物时,车载终端可及时通过语音提示驾驶员。肇事司机刘亮向公司的管理人员报告此问题后,截止事发前,鸿利华公司没有安排维修,也没有停运肇事泥头车,未采取技术、管理措施及时消除肇事泥头车右侧盲区监测报警系统存在的安全事故隐患。

　　7. 由于事发时刘亮驾驶的肇事泥头车刚开始右转,鸿利华公司的GPS监控系统无法发现肇事泥头车偏离临时通行证路线的情况。

　　8. 鸿利华公司主要负责人冯超华督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未督促员工认真填写和确认车辆“三检表”[. 每次出车前司机对车辆进行检查,填写“三检表”逐项确认,并签名,然后由车队长审核签名。],未停驶存在故障的肇事泥头车,未及时消除肇事泥头车右侧盲区监测报警系统故障存在的生产安全事故隐患。

　　(二)事故应急救援和处置情况

　　事故发生后,刘亮立即拨打120急救电话和110报警电话,并和路人一起将贺小芳从泥头车下救出,后120救护车赶到现场,张秀兰经现场抢救无效死亡,贺小芳被送往福永人民医院救治。宝安交警大队接警后立即组织人员赶赴现场处置,开展安全防护和现场勘查、调查取证等各项工作。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡,1人受伤。

　　死者张秀兰,女,69岁,河南省郸城县人。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》(粤中一鉴[2020]交法病鉴字第0010号)证实,死者张秀兰符合钝性物体(如车辆、地面等)作用于头、胸部致颅脑损伤、胸部脏器损伤死亡。

　　伤者贺小芳,女,36岁,安徽省界首市人。广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤南[2020]临鉴字第78号)证实,伤后手术探监右肱骨内侧髁约楔形骨皮质缺损,贺小芳的损伤属轻伤二级。

　　(二)事故造成的直接经济损失情况

　　涉事各方暂未达成赔偿协议,待各方进一步协商。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　1. 刘亮安全意识淡薄、驾驶机动车驶入禁行路段且不按交通标志指示违规右转,右转时撞到贺小芳驾驶的电动两轮摩托车,导致事故发生。

　　2. 肇事泥头车右侧盲区监测报警系统存在安全事故隐患,贺小芳驾驶电动两轮摩托车经过其右侧时未报警提醒。

　　(二)间接原因

　　1. 鸿利华公司对肇事司机刘亮的安全教育培训不到位,未对刘亮进行三级安全教育培训,未保证刘亮熟悉有关的安全生产规章制度,掌握本岗位的安全操作技能;未安排维修、停运肇事泥头车,未采取技术、管理措施及时消除肇事泥头车盲区监测报警系统存在的安全事故隐患。

　　2. 鸿利华公司主要负责人冯超华督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未督促员工认真填写和确认车辆“三检表”,未停驶存在故障的肇事泥头车,未及时消除肇事泥头车右侧盲区监测报警系统故障存在的生产安全事故隐患。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,福海街道新田大道平成阁路段“1·9”一般生产经营性道路交通事故是一起一般生产经营性道路交通事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　鸿利华公司对肇事司机刘亮的安全教育培训不到位,未对刘亮进行三级安全教育培训,未保证刘亮熟悉有关的安全生产规章制度,掌握本岗位的安全操作技能;未安排维修、停运肇事泥头车,未采取技术、管理措施及时消除肇事泥头车盲区监测报警系统存在的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定,应对本起事故承担管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人员

　　1. 刘亮驾驶行驶系存在安全事故隐患的机动车上道路行驶,驶入禁行路段且不按交通标志指示通行,违规右转时撞到贺小芳驾驶的电动两轮摩托车。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条,涉嫌交通肇事罪,应对本起事故承担直接责任,目前深圳市公安局交通警察局宝安大队已经依法对其取保候审,建议深圳市公安局交通警察局宝安大队依法对其进行处理。

　　2. 鸿利华公司主要负责人冯超华督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未督促员工认真填写和确认车辆“三检表”,未停驶存在故障的肇事泥头车,未及时消除肇事泥头车右侧盲区监测报警系统故障存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定,应对本起事故承担管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(三)政府监管单位履职情况

　　2019年5月份开始,深圳市泥头办相关工作下沉到辖区交通运输局,市交通运输局宝安管理局负责宝安区泥头车运营监管。2020年1月1日,区泥头办正式从区住房建设局移交到市交通运输局宝安管理局。在泥头车企业监管上,市交通运输局宝安管理局主要做了以下工作:

　　1. 截止2020年3月18日,先后开展8场全行业安全培训,9场安全形势分析会,督促44家达标泥头车企业聘用有资质的安全总监,并对44名安全总监实施备案和抽查,先后到25家泥头车企业开展“双随机”检查。

　　2. 先后到59家重点泥头车企业开展隐患排查,共发现隐患130处,对5家亡人事故企业开展联合惩戒和停运排查安全隐患,共发现隐患15处,全部要求按时限期整改。截止2020年3月18日,共收到超速工单624条次,目前已完成停运612台次,累计停运1224天。先后约谈37家泥头车企业法定代表人和安全总监,锁定46家超限超载泥头车企业,通过安全隐患复查解锁11家泥头车企业,并对1家泥头车企业月违章总数在全市货运行业排名靠后的,采取联合执法罚款1万元。

　　3. 从2020年1月开始,全区每两周组织一次交通、交警、城管和各街道办等部门参加的泥头车专项整治“利剑”行动,并督促各街道办每周组织一次辖区执法队、交管所、交警中队等部门参加的泥头车专项整治联合执法行动。截至目前,对8家企业实施联合执法罚款6万元。

　　六、防范和整改措施

　　(一)鸿利华公司应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1. 加强公司安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,完善公司安全生产管理制度。

　　2. 建立、健全对管理人员和驾驶员的管理制度,督促各部门管理人员认真履行岗位职责,严格落实公司安全管理制度,加强对驾驶员的日常监管,防止驾驶员再次发生类似的违法违规行为。

　　3. 加强对车辆状况的监管和维护,及时发现并消除公司的生产安全事故隐患。

　　4. 公司的主要负责人要认真履行安全管理职责,及时发现并消除公司的生产安全事故隐患。

　　(二)刘亮应汲取本起事故的深刻教训,提高驾驶安全意识,安全驾驶,防止再次发生交通事故,同时要加强道路交通安全法律法规的学习,增强法律意识。

　　(三)交通主管部门应加强行业安全监管力度,督促道路运输经营企业切实落实好安全生产主体责任,要求道路运输企业重点加强对驾驶员的日常监管和重点对车辆行驶动态管理,防止类似交通事故的发生。