瑞昌医保三举措优化医保监管

　　为进一步规范医疗服务行为，加强对“两定”机构的监管，保障医疗保险基金安全运行，瑞昌市医保局创新举措，优化对“两定”机构的医保服务行为的监管。

　　一是强化医保优质服务理念。与“两定”机构签订“服务协议”，细化管理项目，量化管理指标，从费用结算方式、支付标准、审核程序等方面规范医保服务行为。同时强化“两定”机构医务人员优质服务的理念，要以患者为服务中心，以高水准的服务质量、人性化的服务环境以及便捷温馨的服务流程服务人民群众。

　　二是提升医保服务行为的监控。由分管领导带队组成四个检查组，定期或不定期的分别深入到“两定”机构，围绕是否存在冒名住院、挂床住院、套餐式检查、体格式检查、小病大治、定点药店留卡、分解收费等事项进行检查。主要采取深入病房核实病人、身份证与医保卡是否相符，调取病历、病案等资料核查病程与治疗是否相符、对各医院医保内部信息系统是否存在高额疑点费用以及药品出入库、财务制度是否健全进行稽查。

　　三是明确责任，依法处理。明确违法违规责任，加重对“两定”机构违规违法处罚力度，提高“两定”机构违规违法的成本。通过从严从重处罚“两定”机构违规违法行为，使得“两定”机构不敢违规违法，违规违法所得基金由医生，科室负责人，分管领导和医院负担，并提高处罚金额，从而提高违规违法成本；对定点药店的违规违法行为，在追缴违规违法所得的同时加大处罚力度，甚至取消定点资格。在源头上确保医疗保险基金的安全和有效的使用。

　　(江西省瑞昌市 柯炜)