市医保中心加大医疗保险监管力度 前三季度职工医保基金拒付费用2700万元

              日期：2017-12-01               点击数：853              来源：医疗保险管理中心

今年以来，市人社局医保中心采取多种举措加大职工医疗保险监管力度，对定点医疗机构、定点零售药店、医保定点医师、参保人员实行管理全覆盖，利用经济手段，让违规者得不偿失，坚决遏制违规行为，切实防范基金流失，保障基金合理使用。前三季度医保基金拒付、扣款达2700万元。

一是加强住院费用审核支付。采取抽样同比例放大的方式对住院费用进行审核，拒付不合理费用和放大扣减共计1241万元；拒付重复入院203人次住院费用89.8万元；拒付门诊慢性病费用17.8万元。

二是严格特例单议病历审核。组织专家审核特例单议病历5195份，涉及医疗费用1.6亿元，拒付不合理费用合计1295.6万元。

三是加强尿毒症门诊包干费用管理。通过日常管理和系统审核，扣除尿毒症治疗天数2869天，拒付相应费用63.8万元，有效的防止了医院通过转移尿毒症门诊慢性病收费的现象。

四是开展定点零售药店履行协议情况专项检查。检查378家职工医疗保险定点零售药店，对62家药师不在岗当日发生的刷卡费用共计6.5万元予以拒付；暂停2家违规摆放生活用品的药店职工医保业务，限期3个月整改；对药品进销存不符的违规费用8.76万元予以扣除。

五是加强医保定点医师管理。对我市某三甲医院吴某某、董某某两名医师未按规定履行定点医师岗位职责，违规开具门诊慢性病处方，给予暂停其定点医师资格3个月，并要求医院对相关科室和责任人进行处理。

六是加强参保人员管理。对2名违规的参保人员，按照有关规定实施1年的重点管理，停止费用即时结报待遇。其门诊慢性病费用需自行垫付之后到医保经办机构审核报销。同时，对违规超剂量药品费费用予以追回或从医院拨付款中扣减。