徐州市医保零星报销业务经办实现全流程电子化

为认真贯彻落实国家、省、市关于“放管服”改革相关要求，持续提升经办服务的质量和水平，加强内控管理，维护基金运行安全，市医保中心积极推行零星报销业务经办全流程电子化。

传统的“零星报销”采用手工模式，由经办人员自行作甲、乙、丙分类报销，效率低、易出错，存在安全风险，更无法适应业务急速提升的要求。由于城乡医保并轨，徐州市城镇职工及城乡居民基本医疗保险的参保人数由298万人增长到944万人，同时随着环境的宽松和服务的便捷，异地就医的需求也不断释放。虽然异地联网结算推进速度很快，但由于就医习惯、就医地医院网络传输以及参保人数基数大幅增加等复杂原因，医保“零星报销”单据的总量并没有明显下降，且参保人员对于“零星报销”提速有殷切的期望，经办机构压力巨大。

徐州市医保中心积极探索，经过1年多数轮方案反复论证，引入先进的OCR数据捕捉技术，实现了“零星报销”业务经办全流程电子化，在提高效率和准确性的同时，也进一步降低了经办风险。具体来讲：

——录入速度大幅提高

OCR是英文“光学字符识别”的缩写，是指通过计算机对纸质文档上的图形图像进行计算处理后，转化为计算机信息的过程。徐州市在“零星报销”过程中，首先将纸质医疗费用清单扫描成图片，然后通过OCR软件将异地结算的纸质单据上印刷的项目名称、单价、数量、金额、规格、剂型等数据，转化为医保“核3”业务系统可识别、可处理的计算机数据。在这个过程中，OCR软件需要克服外地医院单据打印形式各异、打印质量参差不齐等不利条件，实现90%以上的住院单据的智能识别，而且OCR捕捉数据输入的速度是人工录入的3—10倍，从而解放了人力；同时智能核对和人工核对相结合，错误发生率也较人工大幅降低。

——精准报销初步实现

仅仅识别出单据上打印出来的数据，还不足以精准地完成“零星报销”业务。将识别出的数据，与业务数据作精确比对才是重中之重。由于缺乏统一管理，全国各地医疗机构使用的同一药品、诊疗项目、材料，存在大量异名现象。通过对各地医院目录的归纳，OCR软件在实现数据捕捉的基础上，实现了对80%以上的项目自动精准对照。然后再将OCR对照的目录再导入医保的“核3”业务系统中，进行再次的比对，并由“核3”业务系统自动计算结果。相较以往手工区分甲、乙类的做法，不但极大地减轻了工作量，而且保留了对照中的过程信息，做到后续审核有迹可循，减少了报销过程中的出错的可能性。

——风险内控显著加强

为加强内控，通过OCR数据捕捉技术，将“零星报销”的业务全程电子化，受理、录入、审核、报销、复审、支付等业务环节，都通过信息系统来实现。并将“零星报销”的不同业务环节打散，分置在不同的科室，如受理在综合业务科、审核在医管科、工伤生育科等、报销在基金结算科、支付在财务审计科，科室与科室之间形成相互制约的关系。将业务流和数据流进行紧耦合，使原来相对孤立的业务在信息系统内关联起来，各个业务环节相互制约，避免人工干预，从而实现“零星报销”经办业务的实时监控，降低医保经办过程中的风险。

（零星报销：指的是参保人员因急诊抢救、异地就医等情况产生的医疗费，未能实现用社保卡实时刷卡结算的，需由参保人提供相关材料，市医保中心审核后予以结算报销。）