调研组赴天津考察医疗保险网上实时监控

5月24日，市人保局赵忠德副局长带队，医保中心负责人陈先功、局信息中心张昊主任等一行八人，赴天津实地考察学习了天津市医疗保险网上实时监控工作的先进做法和经验。

据天津市医保部门负责人介绍，天津市医保分为职工医保和城乡居民医保，参保人员965万人。天津社会保险基金管理中心负责社会保障经办业务，内设审计稽核处，负责医疗保险稽核工作，目前审计稽核处共有26名工作人员（其中大部分有医学背景）负责医保网上实时监控。天津市医疗保险网上实时监控是针对门诊行为，在信息系统软件功能上主要由三个部分组成：一是医生工作站，实现电子处方管理，医生开出的处方信息直接上传到中心，取消了收费处二次录入的环节，并且将诊断、药品用法、用量、可服用天数一并上传，作为监控分析的基础数据；二是事前控制系统，医生开方前可通过事前控制系统病人三个月内的购药和药品使用情况；三是中心端医保门诊刷卡实时监控系统，系统将病人一个月、三个月内在药店、医院就医购药次数和金额以及疑似处方分解等指标进行组合，并根据近几年数据分析、工作经验以及经办处理能力设置三档标准值，形成红、黄、绿三个预警线，即门诊就医行为超过最高档标准值的参保人员进入红色预警区，系统对门诊特种病、门诊统筹分别进行监控，门诊特种病还可根据病种分类监控，进入预警区参保人员每次新发生的刷卡行为系统都会及时给予提示，并且历史就医***信息、购药信息、开方医生、就医地点等综合数据都汇总显示给工作人员阅读和分析。

在业务管理上主要分五个环节：一是通过中心端医保实时监控系统对参保人员的就医行为进行筛查，确定进入监控预警区域的参保人员；二是稽核人员对重点监控对象的刷卡综合数据进行***、排查、分析，并进行现场调查和取证；三是经处长、分管主任和主任三级审批后，暂停违规参保人员刷卡结算功能，之后发生的医疗费用手工审核报销；四是约谈，对违规参保人员进行约谈，具备条件的重新开通刷卡结算功能；五是对相关人员和定点单位作出处理。同时，天津实行定点医师管理，对涉及违规行为的医师进行公示和暂停医保处方权处理。

在调研中，通过座谈交流和实地查看，考察组了解到天津市网上实时监控主要是通过对非对症用药、超用药天数购药的可量化行为进行调查和处理，最重要的是网上监控与实地稽核必须结合在一起，最终的定性主要靠实地稽核取证，截至目前为止，累计停卡5024人次，处理定点医师246人，对于维护天津市医保基金的安全运行取得了良好的效果。