新沂市医保基金实行总额预付结算办法
新沂市城镇职工基本医疗保险制度自2001年2月启动以来,对定点医疗机构住院医疗费用实行均值结算的办法。具体按照定点医院的年度住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。该办法在医保运行至今10多年间取得了一定的实效,但同时也暴露了相当多的问题,比如医院为了获得更多的住院均值而分解住院、空挂住院等,不但失去了均值结算的意义,同时也加重了病人的负担。根据上级要求并结合新沂市实际情况,新沂市从今年7月份起对定点医疗机构实行总额总额预付控制的结算办法。主要做法是以医院上年参保人员住院总费用为基数,乘以设定的增加系数,作为医疗保险机构对该院当年总额预付参保人员住院总费用的预测。按此费用标准向医院预付定额的医疗费,如果实际发生费用超支,超支部分由医院自己承担。
总额预付结算较之于均值结算支付方式,更着重在对费用的控制,加强了对医疗行为的控制,有利于有效遏止医疗机构乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端,切实减轻患者负担。