动态监管服务前移

　　日前，72岁的张大爷由于脚底长了鸡眼，需实施小手术割除。当听说只有住院医保才能报销，张大爷便就近选择了一家二级定点医疗机构“住院”治疗。第二天，驻院代表小陈进行网络实时监管时，及时发现了这起“疑似挂床住院”，并立即调取相关数据和医疗材料与院方沟通，确认张大爷手术门诊即可完成，无需住院。对此，医院及时纠正，对违规收治张大爷住院的医生进行批评教育。但是，张大爷及家属坚决不肯出院，院方多次劝说无效只得向中心求助。驻院代表随即与张大爷及家属沟通，为他们讲解有关政策，分析小病治疗住院与门诊的费用区别。在驻院代表的耐心解释和说服下，张大爷及家属思想通了，政策明了，不仅主动出院接受门诊治疗，而且还向中心送来感谢信。“有你们替咱保管救命钱，真是一百个放心！”张大爷激动地说。

　　为有效保障医疗保险基金的科学、合理使用，南昌市医保处专门成立了一支由医学、药学、财务、计算机等专业人员组成的医疗保险驻院代表队伍，主要职责对定点医疗机构医疗过程中执行医疗保险政策以及履行《医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的情况进行监督指导，为参保人员提供医保政策咨询、就医指导服务，配合定点医疗机构对医保患者进行服务管理。

　　驻院代表制度的建立，实现了医保管理服务职能的前移，在医疗服务行为监管、与定点医疗机构及参保患者沟通等方面发挥重要作用。一是对定点医疗机构的监管由事后转为事前和事中监管，驻院代表每天深入各定点医疗机构，查阅病历、巡视病房，全程对医保患者入院、住院、出院等环节进行动态监督，有效遏制小病大养、挂床住院、分解住院等违规医疗行为，进一步提高了监管能力。二是运用网络监控对全市定点机构上传的费用单据初步审核，对疑似违规医疗行为实地稽核，经医院复议后再确认违规费用扣款。三是为患者提供就医指导和政策咨询，落实医保相关规定，让患者踏踏实实就医，明明白白报销，并及时受理投诉和意见，有效维护参保患者的权益，妥善处理医、患、保三方关系。

　　自南昌市启动医保付费方式改革以来，住院代表队伍的建立，不仅满足参保人员基本医疗需求，而且有效保障费用合理使用，在提高医保基金防范风险能力的基础上，实现医、患、保三方和谐共赢。下一步，将招募更多具有医药专业知识和临床经验，而且责任心强的专业人员充实驻院代表队伍，努力完善考核激励机制、驻点轮岗制度，实现网上监控与实地稽查、明查与暗访相结合，在完善管理提高效率中推动医疗保险工作又好又快发展。（龚厚玲）