余姚市深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动回头看工作

近日，余姚市人社局医保经办机构组织人员对两家定点医疗机构进行了夜查，核对了所有住院参保人员的在院情况，查看了病史记录。检查发现总体情况良好，但也存在一些问题：一是参保人员入出院指征把关不严。一些可以门诊治疗的小病收入病房住院，部分人员达到出院标准后仍长期住院治疗。二是存在参保人员不在院的情况。部分参保人员每天都请假，在一家民营医院发现有1名病人未履行请假手续。三是家庭病床管理不规范。部分参保人员无巡床记录。检查后，暗访组立即向两家定点医疗机构进行了反馈，要求及时完成整改，整改情况尽快向医保经办机构报告。

这是余姚市落实打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作的一项重要内容。自上级业务部门布置“回头看”工作以来，余姚市人社局还开展了以下工作：一是加强组织领导。制定打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”方案，成立领导小组和3个暗访组，压实工作责任，根据医疗费用审核、群众举报等发现的线索，密集开展暗访巡查，严肃查处发现的违规问题。二是明确工作重点。主要检查定点医疗机构是否存在违反规定诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等情况，检查定点零售药店是否存在串换药品、刷卡套取医保基金等情况，检查参保人员通过票据作假骗取医保基金等行为、排查超量配药等问题。三是开展警示教育。组织全体工作人员和政保合作有关工作人员集中观看《焦点访谈》医保欺诈新闻节目《雇人住院为哪般》，并督促各定点医疗机构安排集中学习，同时在医保服务窗口、各定点医药机构显要位置及余姚人社12333微信公众号、局网站等平台上公布举报电话，安排专人值守接听，建立台账。

此外，余姚市人社局进一步深化政保合作，整合人员力量，加大稽查力度。一是组建两定单位巡查队伍，结合医保远程视频监控和智能审核，提高巡查针对性，努力实现精准稽查，共巡查定点医药机构250多家次。二是派遣工作人员进驻市人民医院和惠爱、邦尔骨科两家民营医院，做到住院病人100%核查、第一时间介入可疑案件获取第一手资料，着力防止医保基金损失，共核查住院病人1***6人次、抽查门诊就医1113人次。三是做好大额及可疑医疗费核查，对违规行为及时取证，完成外伤调查案件380件，查实异常件45件，涉及金额116万元。