合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法政策问答

目的和意义

一、建立城镇居民基本医疗保险的意义和作用是什么？

答：疾病是每一个人都可能遇到的风险，医疗保障是公民应该享有的一项基本权利。按照《***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见》，自2000年底，我市启动实施城镇职工基本医疗保险制度。截止目前，全市有62万名城镇职工享受了基本医疗保险，保障了广大参保人员的基本医疗需求，取得了良好的社会效果；同时，新型农村合作医疗在各县也不断扩大。唯有城镇在校学生、少年儿童、其他非从业城镇居民的社会医疗保障尚无制度安排，出现制度上的“真空”。他们的医疗费用只能依靠家庭、亲属负担。特别是那些低收入家庭，更是无法承担大病、重病带来的巨额医疗费用，因而出现“因病致贫、因病返贫”现象，已经成为一个重要的社会问题。为此，党的十六届六中全会《决定》明确提出建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，为贯彻《安徽省人民政府关于实施十二项民生工程促进和谐安徽建设的意见》(皖政〔2007〕3号)精神,市委、市政府将城镇居民医疗保障制度建设，作为促进和谐合肥的十二项民生工程建设的重要内容之一，这是在建立完善社会医疗保障体系方面的又一重大战略决策。

二、《合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法》出台的目的和原则是什么？

答：目的是为建立多层次医疗保障体系，保障居民基本医疗需求，根据国家有关规定和《安徽省人民政府转发实施十二项民生工程配套文件的通知》精神，结合本市实际，制定本办法。城镇居民基本医疗保险坚持属地管理、大病统筹、权利和义务相对应和统筹安排的原则，以个人和家庭缴费为主，政府补助和社会捐助为辅，实行医疗费用分担。

参保范围

三、城镇居民基本医疗保险参保范围有哪些？                                                   

答：本市市区范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度范围内的在校学生、少年儿童及18周岁以下非从业居民、其他非从业居民、市辖区内农村居民，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

四、在校学生指的是哪些学校的学生？

答：在校学生包括：①小学、②普通中学、③特殊教育学校、④工读学校、⑤职业初中、⑥普通中专、⑦技工学校、⑧职业高中、⑨成人中专（不含在校大学生）。

五、18周岁以下非从业居民年龄计算截止时间是何时？

答：18周岁以下非从业居民参保的年龄计算截止至当年的6月30日。

六、重症残疾人员是指哪些人员？

答：重症残疾人员是指经市残联鉴定的二级以上肢残；二级以上听力、语言残；二级以上智力残；视力残（不含低视力）；精神残；多重残等，持有市残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员。

七、一类低保人员是指哪些人员？

答：一类低保人员是指经市民政部门确认的，持有《合肥市城市居民最低生活保障金领取证》，按年度享受最低生活保障金的人员。

缴费标准和参保登记

八、城镇居民基本医疗保险的基金来源有哪些？

答：城镇居民基本医疗保险基金来源包括：（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；（二）各级财政补助的资金；（三）社会捐助的资金；（四）其他渠道筹集的资金；（五）基金利息收入。

九、城镇居民基本医疗保险个人缴费标准是多少？

答：城镇居民基本医疗保险个人缴费标准：（一）在校学生（含非本市户籍）、少年儿童及18周岁以下非从业居民每人每年个人缴费30元。（二）符合参保条件的城镇其他居民每人每年个人缴费120元。（三）市辖区农村居民每人每年个人缴费120元。（四）享受一类低保人员和重症残疾人员每人每年个人缴费30元。

十、城镇居民基本医疗保险财政补助标准是多少？

答：城镇居民基本医疗保险财政补助标准：（一）在校学生（含非本市户籍）、少年儿童及18周岁以下非从业居民每人每年80元，其中：省财政补助30元、市财政补助40元、区财政补助10元。（二）符合参保条件的城镇其他居民每人每年80元，其中：省财政补助30元、市财政补助40元、区财政补助10元。（三）市辖区农村居民每人每年80元，其中：市财政补助55元、区财政补助25元。（四）享受一类低保人员和重症残疾人员每人每年170元，其中：省财政补助30元，市财政补助85元，区财政补助55元。

十一、缴费标准如何调整？

答：城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准，随着经济发展和城镇居民人均收入提高，可做相应调整。

十二、在校学生如何办理参保登记和缴费？

答：携带《户口本》和一吋彩色照片1张，到所在学校办理参保登记，个人一年一次性缴纳30元医疗保险费，并办理社会保障卡。

十三、少年儿童及18周岁以下非从业居民如何办理参保登记和缴费？

答：携带《户口本》和一吋彩色照片1张（学龄前儿童暂不提

供照片）到户籍所在社居委或村委会办理参保登记，个人一年一次性缴纳30元医疗保险费，并办理社会保障卡。

十四、非从业城镇居民如何办理参保登记和缴费？

答：携带《户口本》和一吋彩色照片1张，到户籍所在社居委或村委会办理参保登记，个人一年一次性缴纳120元医疗保险费，并办理社会保障卡。

十五、市辖区内农村居民如何办理参保登记和缴费？

答：携带《户口本》和一吋彩色照片1张，到户籍所在社居委或村委会办理参保登记，个人一年一次性缴纳120元医疗保险费，并办理社会保障卡。

十六、一类低保人员和重症残疾人员如何办理参保登记和缴费？

答：一类低保人员或重症残疾人员除需携带《户口本》和一吋彩色照片1张外，另需携带《合肥市城市居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》到户籍所在社居委或村委会办理参保登记，个人一年一次性缴纳30元医疗保险费，并办理社会保障卡。

十七、何时办理参保登记？

答：2007年集中办理时间为5月10日至5月30日。明年起，每年1月1日至5月20日为集中办理参保登记和费用缴纳期限。 

十八、在校学生参保缴费有哪些程序？

  答：在校学生参保缴费程序如下：

 十九、少年儿童、18周岁以下非从业居民、城镇居民、市辖区农民参保缴费有哪些程序？

 答：少年儿童、18周岁以下非从业居民、城镇居民、市辖区农民参保缴费程序如下：

二十、参保人员未在规定期限内办理参保登记，能否补办？

答：不能。符合参保条件的人员，应在规定期限内办理参保登记，并一次性缴足下一年度的个人参保费用，逾期不予办理。

二十一、参加城镇居民基本医疗保险的人员缴费后，发生异地转移等情况能否退费？

答：分情况确定。城镇居民参保缴费后，在当年6月30日前发生异地转移、死亡等情形时，其个人所缴纳的基本医疗费可办理退费；在当年7月1日至次年6月30日享受医疗保险待遇期间发生的，不予退费。

医疗保障待遇

二十二、城镇居民基本医疗保障待遇有哪些？

答： 城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，保障住院和门诊特大病的医疗费用。城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后，可于当年的7月1日至次年的6月30日享受医疗保障待遇。

住院。一级医院住院，在医保支付范围内200元（起付标准）以下部分由参保人员自付，200元以上部分由基金承担60％；二级医院起付标准400元，起付标准以上部分由基金承担50％；三级医院起付标准为600元，起付标准以上部分由基金承担40％；异地住院治疗起付标准为600元，起付标准以上部分由基金承担30％。

门诊特大病。目前指患肾功能衰竭门诊透析治疗。在一个年度内起付标准为600元，起付标准以上部分由基金承担50％，基金年度最高支付限额为3万元。

一个年度内，门诊特大病和住院基金合计支付限额，学生、少年儿童及18周岁以下非从业居民最高为10万元，城镇其他居民和市辖区农村居民最高为5万元。

例：假设某参保人员在一级医疗机构住院治疗，其住院治疗费用为3000元，其中：城镇居民基本医疗保险支付范围内的费用为2000元，支付范围外的费用为1000元。

该院为一级医院，符合医保范围内的费用个人自付比例为40%，起付标准200元（含）以下的费用由个人承担：

个人承担的总费用=医保范围外的费用+起付标准+（医保范围内的费用-起付标准）×个人自付比例。因此，其个人应支付：1000+200+（2000－200）×40%＝1920元；

基金支付的费用=（医保范围内的费用-起付标准）×基金承担的比例。因此，基金承担费用：（2000－200）×60%＝1080元。

二十三、参保人员基本医疗保险的支付范围是否有规定？

答：有。按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。

二十四、哪些情况下的医疗费用医疗基金不予支付？

答：参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，出国、赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，基金不予支付。

二十五、参保人员是否实行定点住院治疗？

答：实行。参保人员因病需要住院治疗，可持本人社保卡到本市任何一家城镇居民定点医疗机构住院。参保人员不在定点医疗机构住院治疗的，医保基金不予支付。

二十六、如何办理住院和出院结算手续?

答：参保人员因病需要住院治疗的，需持社会保障卡办理住院手续。

出院结算时，按政策规定，应个人负担的费用，由个人支付，与医院据实结算；应医保基金承担的费用，由市医保经办机构与医院结算。

参保人员不按规定使用社保卡发生的住院医疗费由个人自付。

二十七、如何办理异地转院手续？

答：参保人员异地转院应符合以下条件：参保人员因所患疾病在本市三级医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可申请转往异地住院诊治。异地转院由我市三级以上定点医院签署意见后，报市医疗保险经办机构审批。

二十八、如何办理异地急诊住院手续？

答：参保人员在异地突发疾病，确需住院医疗的，应当在当地定点医疗机构住院，须在入院后3个工作日内与市医疗保险经办机构联系，办理登记备案手续。不按规定办理手续的，费用自理。

二十九、异地转院、异地急诊抢救住院的医疗费用如何结算？

答：参保人员异地转院、异地急诊抢救住院，转院期间医疗费用先由个人支付。出院后一个月内，携带转院审批表（异地转院者提供）、住院费用明细清单、***单据、出院小结和社会保障卡到市医保经办机构结算。

三十、患肾功能衰竭门诊透析如何定点治疗、费用如何结算？

答：参保人员一个年度内选择一家定点医疗机构门诊治疗；参保人员向医院支付按政策规定个人应承担的医疗费用；应由基金承担的医疗费用由市医保经办机构与医院结算。

办理社会保障卡

三十一、什么是社会保障卡？

答：中华人民共和国社会保障卡（简称社会保障卡）是国家劳动和社会保障部统一规划设计，各级政府的劳动保障部门面向社会发行，通过劳动保障信息管理系统，方便城镇居民办理医疗保险等相关社会事务的集成电路卡（ic卡）。

三十二、社会保障卡内有哪些信息？

答：主要信息有：持卡人姓名、性别、公民身份证号码等基本信息;持卡人个人状态（居民、学生、低保、残疾等）；持卡人医疗保险缴费情况等。 

三十三、社会保障卡的作用是什么？

答：社会保障卡主要作用是：识别持卡者在城镇居民医疗保险中的合法身份，并作为参保就医的电子凭证；替代手工完成信息录入，增强数据真实性和准确性，提高工作效率；持卡人可以凭卡就医，进行医疗保险结算。

三十四、办理社会保障卡的照片有哪些要求？

答：为保障采集的照片能够清晰地输入社会保障数据库，提供的照片应是本人近期彩色免冠一吋照片1张。

三十五、办理社会保障卡是否收费？

答：城镇居民医疗保险参保对象首次办理社会保障卡不收费。

三十六、如何办理社会保障卡？

  答：办理社会保障卡程序如下：

   三十七、参保人员提供社会保障卡卡面信息错误怎么办？

    答：参保人员由于本人原因造成信息错误，由参保单位到区社会保障经办机构予以更正；社保卡因本人原因造成信息错误、人为损坏、遗失等，需要新办理社保卡的，须缴纳18元工本费。

三十八、社会保障卡遗失后该如何办理？

答：参保对象一旦遗失社会保障卡，可立即拨打挂失电话（0551－2619582）进行电话挂失，并在电话挂失后两个工作日内，携带本人有效证件（如身份证、户口本、驾驶证等）及复印件到合肥市劳动保障局一楼大厅办理书面挂失和遗失补卡。若两个工作日未来办理书面挂失手续的，电话挂失将自动失效，由此造成的损失将由持卡人个人承担。

三十九、如何凭社会保障卡到医保定点医院进行住院治疗和费用结算?

答:参保人员到定点医院住院治疗时,凭社会保障卡在确认个人身份和足额缴纳医疗保险费后，方可住院治疗，并凭卡结算费用，其中属于个人自付的医疗费用，由个人支付。

医疗服务管理

四十、定点医疗机构是如何确定的？

答：城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。符合城镇职工定点医疗机构条件，愿意承担城镇居民基本医疗保险定点服务的医疗机构，与市医疗保险经办机构签定协议。城镇居民定点医疗机构名单由市医疗保险经办机构定期向社会公布。

四十一、定点医疗机构应承担的责任有哪些？

答：定点医疗机构应当认真核对参保人员信息，做到人证统一，严格掌握疾病入院指征和住院标准，不得以任何理由拒绝、推诿符合入院指征的参保人员住院治疗。

定点医疗机构应当规范记载参保人员住院期间的各项费用，并向参保人员提供住院费用“日清单”，建立医疗费用计算机自助查询系统。

定点医疗机构应当严格执行城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。参保人员因病确需使用自费的药品、诊疗项目及医用材料时，定点医疗机构必须履行告知义务并签订《合肥市城镇居民基本医疗保险病人自费项目知情同意书》。参保人员出院时，其住院期间医疗费用结算清单须经参保人员（或代理人）核实并签字确认。

定点医疗机构不得采取虚假住院、冒名住院、挂床住院、诱导住院、降低入院标准、虚开药物和诊疗项目、将城镇居民基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品或其他物品、滥用药物等方式套取城镇居民基本医疗保险基金。

四十二、对定点医疗机构违规行为如何处理？

答：定点医疗机构及其工作人员有违反《合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法》有关规定的，由市医疗保险经办机构责令限期改正，并应当拒付或追回所发生的相应费用，同时暂缓基本医疗保险基金的拨付；情节严重的，终止定点医疗服务协议，对定点医疗机构主要负责人由主管部门给予相应行政处分直至降级、撤职。

四十三、对参保人员违规行为如何处理？

答：参保人员如采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构应追回所发生的相应费用，并暂停当年享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，暂停期间发生的医疗费用由本人承担；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四十四、对医疗保险经办机构的工作人员违规行为如何处理？

答：医疗保险经办机构的工作人员在工作中滥用职权、徇私舞弊、索贿受贿的，造成基本医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构追回经济损失，由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员及其直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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