2004年苏州市基本医疗保险政策调整宣传问答

    一、为什么要对基本医疗保险政策作出调整?
    苏州市基本医疗保险实施三年多来，每年医保政策都有一定的调整，政策措施逐步完善，医疗保险已基本覆盖城镇所有劳动者，参保人员的基本医疗得到较好保障，促进了企事业单位改革改制工作顺利进行。按照市委、市政府“深化、完善、巩固、发展”的工作方针，为了实现“两个率先”的目标，建立和完善多层次的医疗保障体系，根据医疗保险运行的实际情况和基金的承受能力，从2004年4月1日起，我市将推出一系列新的医保政策，新政策的出台，将提高医疗保障的整体水平和管理服务水平，推进医疗保险工作上一个新台阶。
    二、此次调整的新政策有哪些？
    1、增加退休人员个人帐户金额，提高企业退休人员中省级以上劳模的医疗待遇。
    市区退休参保人员的年度个人帐户金额调整增加50元，即：70周岁以下每人每年500元，70周岁以上（含70周岁）每人每年550元，其中按原劳动人事部劳人险[1983]3号文件规定办理退休的建国前参加革命工作的老工人每人每年900元。同时，提高企业退休人员中省级以上劳动模范的医疗待遇，其个人帐户在上述标准的基础上增加金额，其中国家级劳模每人每年增加400元，省级劳模每人每年增加200元。4月1日医疗保险个人帐户年度更新时，市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）将按调整后的新标准预划上述对象2004医保年度（2004年4月至2005年3月）个人帐户金额。
    2、扩大抗排异药物治疗范围。
    将门诊抗排异药物治疗的使用范围从肾、肝移植扩大到所有器官移植，并适当增加抗排异药物，以减轻器官移植病人的医疗负担。
    3、取消精神病人在专科医院住院时的起付标准。
    取消精神病人在专科医院住院时600-900元的住院费用起付标准，以减轻精神病人的医疗负担。凡在本市广济医院、普济医院、安康医院就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付范围的住院费用不再由个人自付起付标准金额，而是直接按照住院分段结付的办法划《社会保险卡》（以下简称IC卡）结付。
    4、调整提高了国产和合资人工组织器官的报销比例。
    调整人工组织器官的结付比例，将国产、合资、进口人工组织器官的医疗保险基金结付比例分别由原来的80%、70%、60%调整为100%、80%、50%，从政策上引导医务人员因病施治，根据参保人员的病情和经济承受能力合理选用人工组织器官。
    5、将乙肝疫苗预防接种列入医保基金结付范围。
    为有效地预防乙肝的发病率，将乙肝疫苗预防接种费用列入医保基金结付范围，参保人员到定点医疗机构接种乙肝疫苗时，可以直接划IC卡结付。
    6、提高了门诊特定项目中大病患者的医疗待遇。
    修订门诊特定项目管理办法，对门诊特定项目中恶性***的化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗费用，取消其1000元的起付标准；将重症尿毒症透析患者使用促红细胞生成的药物增加入补助范围，以切实减轻大病患者的费用负担。
    7、出台《苏州市地方补充医疗保险统筹管理暂行办法》。
    经市政府常务会议通过，从2004年4月1日起出台实施《苏州市地方补充医疗保险统筹管理暂行办法》，建立实行统筹管理的地方补充医疗保险制度，以完善苏州市区基本医疗保险、大额医疗费用社会共济、补充医疗保险“三位一体”医疗保障体系，提高医疗保险的整体保障水平，帮助部分大病、重病患者减轻医疗费用负担，维护社会稳定。
    三、哪些单位和个人属于参加地方补充医疗保险的范围和对象？
    参加地方补充医疗保险的范围为本市行政区域内所有参加城镇职工基本医疗保险的用人单位和参保人员（不包括由财政全额拨款、实行公务员医疗补助的单位和人员）。凡未按市劳动和社会保障局、财政局（苏劳社医[2004]1号）文件要求在规定时间内申报公务员医疗补助待遇的参保单位和个人，从2004年4月1日起列入参加地方补充医疗保险的范围和对象。
    四、地方补充医疗保险的基金来源有哪些？
    地方补充保险费的筹资方式为用人单位缴费、统筹基金划拨和财政补贴相结合。用人单位统一根据参保职工人数按基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳；市社保中心按基本医疗保险缴费基数的1%从基本医疗保险统筹基金中按月划拨；市级财政按退休人员每人每年100元标准补贴。其中用人单位应缴的部分，从2004年5月起，与其他各项社会保险费一并结算，由社保经办机构或地税征收部门按月统一征缴。
    五、自谋职业参保人员如何缴纳地方补充医疗保险费？
    市区自谋职业医疗保险参保人员在缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用社会共济基金的基础上，须同时按基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳地方补充医疗保险费。考虑到自谋职业人员的经济承受能力，为减轻他们的费用负担，2004医保年度自谋职业人员的医疗保险缴费基数从上年度的1030元下调至900元。从2004年5月起，自谋职业人员的医疗保险月应缴金额为113元（其中基本医疗保险费99元，大额医疗费用社会共济基金5元，地方补充医疗保险费9元）。也就是说，实施地方补充医疗保险统筹管理办法后，自谋职业人员的月缴费金额不但没有增加，反而比上年度的118元减少5元。
    六、地方补充医疗保险实施后，参保人员可享受哪些待遇？
    地方补充医疗保险基金主要用于参保职工门诊医疗费用的补助。在一个医保年度（每年4月至次年3月）内，参保人员在个人帐户用完后，发生符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用，在职人员个人自负800元、退休人员个人自负600元后，超过自负金额再发生符合医疗保险结付范围的医疗费用，在2500元（不含上述自负金额）以内由地方补充保险基金按在职人员60%，退休职工70%的标准给予补助。
    七、参保人员如何在定点医疗机构就医？
    参保人员在定点医疗机构就医时，必须携带本人的《医疗保险病历》、《医疗保险证》和IC卡，定点医疗机构的医师在核对证卡无误后，方可使用IC卡；为保证用药安全和治疗的连续性，医务人员需认真查阅上次门诊病历就医记录，并对患者的检查、治疗、用药等医疗行为在病历上明确记录。
    八、参保人员如何在定点零售药店配药？
    参保人员可持定点医疗机构医保专用处方到定点零售药店划IC卡配购处方药；也可持IC卡直接在定点零售药店配购医保规定范围的非处方药品。
    参保人员配购以上所有药品时，均须携本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、IC卡，定点零售药店药师需认真查阅上次门诊病历就医配药记录，并在病历上准确记录本次所配药品的名称、剂型、规格、数量、用法，同时进行用药指导，以保证用药安全。
    九、实行地方补充医疗保险后，参保人员门诊就医应注意些什么？
    实行地方补充医疗保险后，参保人员门诊就医配药时不论医保个人帐户金额是否用完，都必须携带IC卡，通过划卡记录本人医疗费用发生情况和累计情况。每一医保年度内，参保人员发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用，根据费用累计情况，按照先从个人帐户支付、再由参保人员个人承担一定金额（在职800元、退休600元）、超过自负金额后再由地方补充医疗保险基金补助（在职60%、退休70%）的顺序结付。凡未通过划IC卡结付的门诊医疗费用，将无法进入医疗保险费用累计。
    已办理居外医疗手续的参保人员，到社保经办机构办理报销结付手续时，须携本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、IC卡以及本医保年度内在居住地指定医疗机构发生的所有就医***和费用明细清单等，经市社保中心审核查验后方可按规定予以结付。因此，居外参保人员务必妥善保存本人本医保年度内所有的就医***和费用明细清单。
    十、参保人员是否可在定点医疗机构或药店配医保目录内的任何药品？
    苏州市医疗保险药品目录实行分类管理。分类管理的原则是根据定点医疗机构执业范围和定点零售药店药品经营许可范围，对市、区级以上医院，乡镇医院，门诊部（所）、社区卫生服务站、卫生所，药店使用医保目录的范围进行了明确限定，以规范医保药品的使用管理，保证用药安全。一些国家规定的限制使用药品、价格昂贵药品、毒副作用大的医保药品，基层医疗机构不能使用；麻醉药品、一类精神药品、部分生物制品和中药注射剂等医保药品不得在药店销售。所以参保人员在不同等级的医疗机构或药店所能配到的医保药品范围是不完全相同的。
    十一、门诊特定项目有哪些病种？
    根据修订后的《苏州市基本医疗保险门诊特定项目管理办法》，门诊特定项目包括：在门诊治疗的重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性***的化疗放疗以及精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症（以下统称重症精神病）和家庭病床。
    十二、实施地方补充医疗保险后，原办理门诊特定项目手续的患者医保待遇有变化吗？
    地方补充医疗保险实施后，原门诊特定项目中已办理重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性***的化疗放疗以及重症精神病的患者，在享受门诊特定项目待遇的同时，其他符合医疗保险结付规定的门诊医疗费用（包括享受门诊特定项目补助时的个人自负部分）可享受地方补充医疗保险补助；办理家庭病床的患者，在享受家庭病床医疗待遇期间暂停享受地方补充医疗保险待遇；Ⅱ期以上高血压、糖尿病的患者自地方补充医疗保险实施之日起不再享受门诊特定项目待遇，与其他参保人员一样享受地方补充医疗保险待遇。
    十三、实行补充医疗保险后，为什么高血压、糖尿病不再属于门诊特定项目？
    基本医疗保险起步阶段，为减轻重症患者和少数慢性病患者门诊医疗费用的负担，我市设定了门诊特定项目，对这部分参保人员个人帐户用完以后发生的规定费用由统筹基金给予一定的补助。目前我市参保人员已达60余万人，其中有大量需要长期治疗的慢性病患者，单单对个别慢性病种患者补助，从社会保险统筹共济、风险共担、权利与义务对等这些基本原则的角度去看，对其他慢性病患者显然有失公平。因此，在地方补充医疗保险办法中，除对门诊特定项目中的大病病种继续保留外，高血压、糖尿病不再列入门诊特定项目范围。
    地方补充医疗保险实施后，门诊医疗补助不再局限于个别慢性病种，参保人员在门诊就医，只要在医疗保险结付范围内的门诊医疗费用均可享受医疗补助，这也体现了基本医疗保险公平的原则。对高血压、糖尿病患者来说，其门诊医疗费用享受补助的范围由于不再局限于专科用药，从横向比较是大大增加了。
    十四、门诊特定项目中的大病患者如何办理诊断认定手续？
    参保人员因重症尿毒症透析、恶性***的化疗放疗、重症精神病需办理门诊特定项目时，可到劳动保障行政部门指定的市级医院，由专科主治以上医师在《苏州市职工基本医疗保险门诊特定项目申请表》上填写诊断依据，加盖医院疾病诊断证明专用章。参保人员持以上申请表、《医疗保险证》、《医疗保险病历》和IC卡到社保经办机构办理审核确认手续。已办理居外医疗手续的参保人员，门诊特定项目的诊断确定，可在居住地指定医疗机构进行，凭指定医疗机构诊断证明和相关检查报告单到社保经办机构办理审核确认手续。
    参保人员办妥门诊特定项目诊断认定手续后，一般次年无需重新诊断认定。对诊断认定结果有疑义的，市社保中心可组织专家进行重新认定。
    十五、门诊特定项目病种的医疗待遇和结付标准是如何规定的？
    办妥门诊特定项目诊断认定和审核确认手续的参保人员，其个人帐户用完后发生的符合医疗保险结付范围的门诊特定项目医疗费用，按以下办法结付：
    ⑴重症尿毒症透析（包括促红细胞生成药物的使用）费用、器官移植后抗排异药物治疗、恶性***化疗放疗费用，每一医保年度内，在4万元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金结付90%，个人自付10%；重症尿毒症透析费用和器官移植后抗排异药物治疗费用超过4万元、在20万元以内的部分由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。
    ⑵重症精神病人在门诊使用规定的抗精神病药品时，每一医保年度内可进入基本医疗保险的费用限额为2000元。参保人员符合医疗保险结付范围的医疗费用在此限额内，基本医疗保险基金按在职职工60%、退休人员70%的比例结付。
    ⑶家庭病床的医疗费用每180天为一结付期，每次起付标准为500元，可进入医疗保险的费用限额为3000元（不含起付标准），在此限额内，基本医疗保险基金结付80%。
    ⑷参保职工同时患有两种以***诊特定项目的疾病时，按照就高不就低的原则予以结付，不重复享受。
    以上内容凡涉及每一医保年度内的医疗费用累计，均包括住院医疗费用。
    十六、参保职工是否在所有定点单位就医配药时都可享受地方补充医疗保险待遇？
    为合理控制医疗费用增长，保证医疗保险基金的安全运行，劳动保障部门对市区医保定点单位实行分级管理。按照定点单位的区域规划、执业范围、医疗保险管理水平和定点医疗服务信誉，分为A、B、C三级。A级：可按规定使用基本医疗保险基金、大额医疗费用社会共济基金和地方补充医疗保险统筹基金；B级：可按规定使用门诊个人帐户基金、基本医疗保险统筹基金对门诊特定项目的补助和地方补充医疗保险统筹基金。C级：只可使用门诊个人帐户基金和基本医疗保险统筹基金对门诊特定项目的补助。参保人员可在A级和B级定点单位享受地方补充医疗保险待遇。
    对定点单位的分级实行动态管理。对严格执行医疗保险规定，基金使用规范的C级定点单位，可升至B级；对医疗保险管理松懈、医疗服务行为不规范、年度考核总分在80分以下的A级和B级定点单位予以降级处理。
    十七、门诊特定项目的费用如何结付？
    重症尿毒症透析、恶性***的化疗放疗、重症精神病可直接在就诊时划IC卡结付；器官移植后抗排异药物治疗和家庭病床的医疗费用先由个人垫付，然后持相关原始***、费用明细清单、《医疗保险证》、《医疗保险病历》、IC卡等到社保经办机构审核结付。
    十八、地方补充医疗保险实施后，用人单位是否还要建立单位补充医疗保险？
    地方补充医疗保险实施后，有条件的用人单位应当继续按照《苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法》（苏府[2002]45号）的规定，采取多种形式建立单位补充医疗保险。单位补充医疗保险费在职工工资总额的3%以内计提，从成本中列支。
十九、补充医疗保险实施后，企业改制时剥离留存的应付工资和福利费的实际结余额如何处理？
    为切实保障改制企业职工的补充医疗保险待遇，对企业改制时剥离留存的应付工资和福利费的实际结余额，应由企业一次性或分期交市社保中心托管。市社保中心对此项资金实行专户管理，用3-5年时间分摊追记入资金托管企业职工的医疗保险个人帐户。
    二十、举例
    例1：补充医疗保险待遇结付流程
    某退休参保人员，75岁，2004医保年度预划个人帐户金额550元（无往年余额），年度内共发生门诊符合医疗保险结付范围的医疗费用3650元（无自费费用），按以下办法结付：
    ⑴个人帐户支付：550元（3650-550=3100元）；
    ⑵补充医疗保险个人自负段：600元（3100-600=2500元）；
    ⑶补充医疗保险基金结付：2500×70%=1750元；
    个人自负：2500×30%=750元。
    该退休参保人员，医保年度内共发生门诊医疗费用3650元，其中个人帐户支付550元，补充医疗保险基金结付1750元，累计个人自负1350元。
    例2：门诊特定项目医疗待遇结付流程
    某在职参保职工，48岁，2004医保年度预划个人帐户金额525元（无往年余额）。该职工原已办妥肾移植后抗排异药物治疗的门诊特定项目审批手续，其在医保年度内先发生抗排异药物费用15000元，后发生其他符合医疗保险结付范围的普通门诊医疗费用1000元。按以下办法结付：
    ⑴个人帐户支付：525元；
    ⑵符合门诊特定项目结付范围的费用：15000-525=14475元；
    基本医疗保险统筹基金结付：14475×90%=13027.5元；
    门诊特定项目个人自负部分：14475×10%=1447.5元；
    ⑶可进入补充医疗保险基金结付的费用：    
    1447.5+1000=2447.5元，
    其中：
    个人自负段：800元（2447.5-800=1***7.5）；
    补充医疗保险基金结付：1***7.5×60%=988.5元；
    个人自负：1***7.5×40%=659元；
    累计个人自负：800+659=1459元。
    该参保人员医保年度内共发生门诊费用16000元，其中个人帐户支付525元，基本医疗保险统筹基金结付13027.5元，地方补充医疗保险基金结付988.5元，累计个人自负1459元，个人负担仅占门诊总费用的9.1%。
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