青岛市社会医疗保险制度基本情况

2000年，我市建立了城镇职工基本医疗保险制度，2003年建立了新型农村合作医疗制度，2007年建立了城镇居民基本医疗保险制度。按照国家、省关于整合城乡居民基本医疗保险的统一部署，我市将城镇职工医保、新农合、城镇居民医保三项医保制度整合为三险合一、统筹城乡的社会医疗保险制度，于

一、参保缴费

我市社会医疗保险制度按照参保人群可分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两大类。职工医保由用人单位和职工按月共同缴纳，用人单位按照本单位职工工资总额的9%缴纳，在职职工按照本人工资的2%缴纳，灵活就业人员按照个人缴费基数的11%缴纳；居民医保由个人按年度缴纳并享受财政补贴，2016年成年居民一档缴费每人350元/年，二档缴费每人130元/年，少年儿童缴费每人130元/年，大学生缴费每人100元/年，财政对成年居民一档缴费每人补贴560元/年，对成年居民二档缴费、少年儿童和大学生每人补贴440元/年。按照社会保险权利与义务对等的原则，职工医保和居民医保的保障待遇是有差别的，总的来说，职工医保待遇水平高于居民医保。

二、保障待遇

我市社会医疗保险制度按照保障层次可分为基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助（包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助）三个主要层次。基本医疗保险统筹金最高支付限额职工20万，居民18万，大病医疗保险统筹金最高支付限额60万，大额救助统筹金最高支付限额10万，特药特材救助暂不设最高支付限额。三个保障层次累加后，职工医保最高保障额度可达90万元以上，居民医保最高保障额度可达88万元以上。下面对每一个保障层次的具体内涵进行解读。

（一）基本医疗保险。基本医疗保险主要分为住院、门诊大病、门诊统筹三大板块。一是住院保障。职工在定点医院住院发生的统筹范围内医疗费用，起付线以上部分，一个年度累计4万元以下部分，在一、二、三级定点医院，退休（职）前分别报销90%、88%、86%，退休（职）后分别报销95%、94%、93%；统筹范围内年度累计4万元以上部分，在一、二、三级定点医院，退休（职）前统一报销95%，退休（职）后统一报销97%。居民一个年度内在定点医院住院发生的统筹范围内医疗费用，起付线以上部分，在一、二、三级定点医院，一档缴费居民分别报销85%、80%、70%，二档缴费居民分别报销80%、70%、55%，少年儿童和大学生报销比例为90%、85%、80%。统计数据显示，我市职工医保统筹范围内住院费用平均报销比例约90%，居民医保统筹范围内住院费用平均报销比例约70%。二是门诊大病保障。我市门诊大病病种55个，主要保障重大疾病、慢性疾病、费用较高疾病以及特药特材相关病种等。一个年度内，职工统筹范围内门诊大病医疗费用，起付线以上部分，在一、二、三级定点医院分别报销90%、88%、86%，超病种限额以上部分报销50%；社区定点医疗机构报销92%，超病种限额以上部分报销70%。一个年度内，居民统筹范围内门诊大病医疗费用，起付线以上部分，在一、二、三级定点医院，一档缴费居民分别报销80%、70%、65%，二档缴费居民分别报销75%、65%、55%，少年儿童和大学生分别报销90%、85%、80%。三是社区门诊统筹保障。职工在定点社区医疗机构发生的统筹范围内普通门诊医疗费用，报销比例为60%，一个年度最高报销1120元；居民在定点社区医疗机构发生的统筹范围内普通门诊医疗费用，一档缴费居民报销50%，一个年度最高报销720元，二档缴费居民和少年儿童报销40%，一个年度最高报销300元，大学生报销70%，不封顶。职工和居民使用基本药物发生的医疗费用，报销比例提高10%。依托基层定点医疗机构建立门诊统筹保障制度，有利于发挥社区定点医院就近便利的优势，减轻群众普通门诊医疗费负担，促进形成“大病上医院、小病进社区”的分级诊疗格局。

（二）大病医疗保险。大病医疗保险主要解决基本医保统筹范围内个人负担较重的问题。包括两个方面：一是超限保障，对基本医疗保险最高支付限额以上部分实行超限补助，职工报销90%，一档缴费居民、少年儿童和大学生报销80%，二档缴费居民报销70%，一个年度最高保障40万元；二是大额保障，对基本医疗保险一个年度内统筹范围内负担累计超过一定标准（2016年职工起付标准为1.5万元，居民起付标准为1.8万元）的部分实行大额补助，职工报销75%，一档缴费居民、少年儿童和大学生报销65%，二档缴费居民报销55%，一个年度最高保障20万元。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的起付标准更低，报销比例更高。

（三）大病医疗救助。大病医疗救助主要解决基本医保统筹范围外个人负担较重的问题，职工和居民享受统一待遇。包括两个方面：一是特药特材救助。特药特材是指基本医保“三个目录”外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料。特药特材救助不设起付线和最高支付限额，报销比例为70%。目前，我市已有治疗恶性***、罕见病及高致残率疾病的26种特药特材进入救助保障范围。二是大额救助。医保统筹范围外医疗费用，一个年度累计超过起付线5万元以上部分，报销60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付线，一个年度最高保障10万元。三是特殊医疗救助。符合条件的低收入家庭参保人在享受上述特药特材救助和大额救助待遇基础上，按规定享受特殊医疗救助。

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