凌海市医疗保障局2023年医疗保障基金监管工作方案

凌海市医疗保障局2023年医疗保障

基金监管工作方案

为深入贯彻落实党的二十大精神以及***、***关于加强医疗保障基金监管工作的决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，坚决守护医保基金安全，根据《锦州市医疗保障局关于做好2023年全市医疗保障基金监管工作的通知》（锦医保〔2023〕15号）文件精神，为确保医保基金监管工作取得实效，切实维护我市医保基金使用安全，特制定本方案。

一、总体目标

2023年我局在巩固2022年定点医药机构检查工作成果基础上，继续保持高压态势，针对有投诉举报或有违规违约记录等情况的医药机构，开展重点检查；聚焦检查检验、康复理疗、普通门诊统筹、门诊慢特病以及异地就医结算等为重点问题，开展专项整治，重拳出击，同时大力推进依法行政工作，提高政治站位，强化使命担当，始终将维护医保基金安全作为首要任务常抓不懈。

二、工作部署

（一）检查工作

1.检查范围：根据定点医药机构情况开展抽查复查工作，对二级定点医疗机构抽查≥10%，抽取一定比例的一级及以下定点医疗机构、定点药店进行现场检查。

2.工作安排：

（1）、3月13日至3月24日对全市定点医药机构开展自查整改，自查时间范围为2022年1月1日至2022年12月31日。

（2）、检查工作自本方案发布之日起开始到2023年12月结束，在工作中按时向上级医保行政部门汇报工作情况，确保按时完成本年度工作。组建检查工作组，统筹规划本年度的现场检查工作时间安排，制定工作行进路线，结合我市医药机构的实际情况，详细针对各个机构规划路线和检查时间，尽可能减少对医药机构正常营业的影响。在工作中贯彻落实《条例》《行政处罚法》等各项法规政策，检查要严格按照检查清单的内容逐项检查，如发现其他违法可疑线索，及时按照相关文件要求移送至我市纪检、公安等部门。

（二）宣传工作：在本年度的“集中宣传月”中继续大力针对参保群众和定点医药机构开展宣传工作，对《条例》等医保基金安全法规和职工医保门诊共济保障制度等医保政策进行大力宣传，积极响应上级医保部门号召参与各项活动，丰富宣传形式；同时也保持常态化宣传工作进行，加大对违法行为的曝光力度，及时报送相关信息。

三、工作要求

1、要提高站位，推进工作。要充分认识到医保基金是人民群众的“保命钱”“看病钱”的人民属性，切实增强基金监管工作的责任感、紧迫感和使命感。

2、要转变思想，迅速进入工作状态。严格按照工作台账要求和时间节点全力开展好基金监管工作。

3、要按照分工，密切配合。围绕基金监管工作重点，形成监管合力，将监管工作抓实抓细，抓出成效。

4、要加强学习，提高水平。要做到边查边改边总结分析，及时总结工作中的好经验好做法，不断提高监管能力水平。

5、要敢于担当、恪尽职守。依法履职尽责，做到不越位不缺位，不得逾越廉政红线底线，全力维护医保基金安全。

凌海市医疗保障局

2023年3月10日