西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案来了普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围

12月8日，市政府常务会审议通过《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》，到2022年年底，全面建立职工医保普通门诊统筹制度，普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

统一职工医保个人账户计入办法

根据实施方案，调整个人账户计入办法。按照国家和省上要求，统一职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为我市2022年基本养老金平均水平的2%左右，具体定额标准由市医疗保障局会同市财政局根据基金运行实际确定。

个人账户可支付配偶、父母、子女

在定点医疗机构医疗费用

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

门诊就医可以使用统筹基金报销了

建立普通门诊统筹保障机制。职工医保普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，立足保障基本医疗需求，主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的超过起付线以上符合规定的普通门诊医疗费用，职工门诊统筹政策范围内统筹基金支付比例不低于50%。待遇政策适当向退休人员倾斜。

鼓励患者门诊就医

进一步做好职工医保门诊慢性病、特殊疾病保障工作，根据全省统一的职工医保门诊慢特病保障相关政策，规范我市门诊慢特病病种范围和认定标准。对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医。

科学合理确定医保药品支付标准

对基层医疗服务可按人头付费，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法。

以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为

强化对医疗行为和医疗费用的监管，落实日常巡查、专项检查工作机制，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。创新门诊就医服务管理方式，参保人员凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构门诊就医购药直接结算。健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

个人账户本金和利息可以结转使用和依法继承

建立健全对个人账户全流程动态管理机制，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化对个人账户使用、结算等环节的审核。个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。