赫章县提高农村特殊人群医疗保障水平促进精准扶贫工作

　　近年来，赫章县委、县政府始终紧紧围绕解决“因病致贫、因病返贫”问题，以“两保三助”的医疗保障政策(城乡居民基本医疗保障制度、大病补充保险制度、民政医疗救助制度、计生利益导向资金救助制度、残疾人医疗救助制度、对特殊人群政策叠加医疗保障)为抓手，整合资源，创新机制，多管齐下，有效提高了城乡困难群众医疗保障水平。通过精准识别，目前，我县共有贫困乡镇16个、贫困村287个、贫困人口55202户167756人，对全县43248人(其中低保户41214人,五保户2034人)无业可扶、无力脱贫的农村“两无”贫困人口，按照农村最低生活保障全部实行政策性医疗保障。

　　一、整合资源推进“两保三助”的医疗保障政策

　　按照“渠道不乱，用途不变，统筹安排，各负其责，各记其功”的原则，从2007年启动新型农村合作医保以来，以县为单位进行资源整合，逐年优化城乡医保政策措施，将城乡居民基本医疗保障、大病补充保险、民政医疗救助、利益导向资金救助、残疾人医疗救助等资源进行整合，城乡基本医疗保障得到统筹，贫困群众因病返贫问题得到有效解决，特殊困难群众医疗保障更加牢固。

　　一是实行城乡居民基本医疗保障制度。自2007年和2009年分别开展新型农村合作医保和城镇居民基本医保以来。在工作实践中，县委、政府根据城镇居民参保人员多数属于企业下岗职工和企业破产人员，收入标准低、缴费标准高、报销比例低、参合居民反映大等实际，科学测算保障基金的情况下，按照城乡统筹原则，2011年将城镇居民基本医疗保障与新型农村合作医疗保障进行整合并轨运行，统一了筹资标准、补偿标准，统筹了人员力量。整合后，提高了城镇居民的报销比例，降低了自筹资金标准，真正实现了“两保合一”，城镇居民个人参保金成人从2010年的缴纳100元∕人∕年调整为30元∕人∕年、儿童从40元∕人∕年调整为30元∕人∕年;报销比例乡级从70%提高到85%、县级从60%提高到75%、市级50%提高到65%，市外从30%提高到55%。同时对五保户、80岁以上老人、农村计生两户(独生子女户、二女绝育户)等贫困群众在定点医疗机构和县外公立医疗机构看病就医实行起付线以上政策内医疗费用100%报销，赢得了群众的普遍认同。2007年至2015年，常住人口参保率从94.6%提高到100%，参保累计5216904人次，总筹集资金124683.45万元(其中，收缴个人参保金19877.43 万元，各级财政补助金104806.02万元)。2007年至2015年，赫章县累计结余资金18063.09 万元，住院累计补偿740828人次，补偿金额83809.13万元;门诊补偿5956835人次，补偿金额16879.65万元。

　　二是实行大病补充保险制度。2013年以来，为了提高参保人员大病保险保障水平，建立“统一提取、统一代缴、代管代报、风险共担、封闭运行”的大病保险机制，分别按照20、22、25元/人/年的标准从城乡居民统筹基金中提取为参保群众购买保险，提取3%的管理费给保险公司，对理赔超基金部分由保险公司和政府各承担50%，结余滚动使用。参保患者经城乡居民医保报销后，政策范围内自付费用大于5000元的，由人寿保险公司负责对超过部分按照不低于50%的比例分八个等次(自付费用在1万元以内的理赔比例为54%，自费用1万元—7万元的，每增加1万元报销比例增加5个百分点——即1万元—2万元的部分理赔比例为59%、2万元—3万元的部分理赔比例为***%、3万元—4万元的部分理赔比例为69%、4万元—5万元的部分理赔比例为74%、5万元—6万元的部分理赔比例为79%、6万元—7万元的部分理赔比例为84%)进行分段累加补偿;7万元(不含7万元)以上的：7万元以上部分×90% +前7段分段累加补偿金额得出合计补偿金额)给予大病补充保险补偿，参保人员自付费用越高，理赔比例分等级提高，确保群众不因大病而致贫，有效减轻了参保群众的负担。近三年来累计提取大病保险基金4191.89万元，理赔5469人次，理赔金额2297.89万元，人均理赔4201.66元。

　　三是实行以民政医疗救助为主的医疗保障制度。2011年以来，制定出台赫章县城乡医疗救助实施办法，对城乡贫困群众符合城乡居民基本医疗保障范围内的自付部分实行分类救助。五保户、80岁以上老人等贫困群众在定点医疗机构和县外公立医疗机构看病就医后，起付费和保外费用给予全额救助。特困供养人员、60年代精减退职职工、精神病患者等困难群体，通过城乡居民医保、大病补充保险报销后，民政按照100%的比例实施救助;其他城乡低保家庭成员就医，通过城乡居民医保、大病补充保险报销后，救助比例从2012年的50%提高到2015年的70%;一般城乡贫困家庭成员就医，通过城乡居民医保、大病补充保险报销后，超过6000元的部分按照50%的比例给予救助。2011年以来，共筹集医疗救助资金9015万元，救助城乡贫困群众20301人次，发放医疗救助资金******.3万元，人均救助3184元，共代缴城乡低保对象参合金1725.7万元，共计支出城乡医疗救助资金8311万元，充分发挥了社会保障的精准扶贫医疗保障作用。

　　四是实行计生利益导向资金救助制度。对农村计生“两户”(独生子女户、二女绝育户)个人参合金缴纳由卫计局全额资助，在定点医疗机构和县外公立医疗机构看病就医实行起付线以上政策范围内医疗费用100%报销，起付费和保外费用由卫计局进行全额救助。

　　五是实行残疾人医疗救助制度。对未纳入城乡低保的重度残疾人(各类残疾一、二级)个人参保金由县残联和个人各承担50%予以资助。重度残疾人在所有定点医疗机构(县外非定点民营医疗机构除外)住院治疗起付线以上政策范围内费用比照同级医疗机构报销比例提高5%予以补偿。经城乡居民基本医疗保障补偿、大病保险理赔、民政医疗救助后的重度残疾人，个人自付费用在1000元—5000元的，由县残联按50%予以救助，5000元—10000元的按55%予以救助，10000元以上的按60%予以救助，每年救助封顶线为8000元。

　　二、创新管理推行“一网一站”优服务

　　为有效解决城乡居民医保报销流程长、手工计算和先付款后看病等问题，从2012年起在毕节市率先建立县、乡、村三级网络化管理和网络直补机制，实现了城乡居民基本医疗保障市、县、乡、村定点医疗机构“一卡通”现场直补。推行外出就医报账补偿网银支付，参保城乡居民在县外住院(含慢性病)只需按规定提供完整病历、参保“惠农卡”、患者身份证(或户口簿)等证件资料，到县合管中心通过审核后，直接将补偿款通过网上银行转付到患者“惠农卡”上，次日患者即可自行取款，避免了现金支票带来的风险。同时在县政务服务中心和县医院分别设立“一站式”服务窗口，整合城乡居民基本医疗保障、大病补充保险和民政医疗救助等资源，实行“两保三助”五个保障政策“一站式”服务，报帐时间由原来的1个月左右缩短至现在的即时结算，方便了群众，提高了工作效率。

　　三、加强领导强化保障抓落实

　　一是加强组织领导。县、乡分别成立了由政府主要领导任主任、分管领导任副主任，相关单位为成员的城乡居民医保管理委员会和工作联席会议制度，在县卫计局下设合管中心，乡镇设合管办，确保各项工作责任到人、落到实处。

　　二是强化制度保障。根据城乡居民医疗保障人多面广、救助面大这一实际，县委、县政府认真执行省、市有关政策的基础上，相应出台贫困人口识别救助标准、新型农村合作医疗管理办法、城乡居民基本医疗保险报账审核管理办法等11个规范性文件，加强制度执行评估、适时补充完善，确保基金运行安全可控。

　　三是强化监督检查。由县纪检(监察)、财政、审计、人社等部门对城乡居民基本医疗保障资金收缴、存储、管理和使用等进行监督。采取定期或不定期等方式开展专项检查，不断规范城乡居民保障工作的过程化管理，最大限度提高城乡居民基本保障资金使用效率。严格责任追究，对违规违纪的相关人员从严追究责任，仅2014年共查处医疗机构356家，其中取消定点医疗机构1家，停业整顿医疗机构13家，退回违规补偿金441.89万元，处罚违规医疗机构22.96万元，规范了从医行为，维护了资金安全。

　　四、存在的问题

　　我县城乡居民基本医疗保险工作通过近年来的探索，做了一些尝试，但仍然存在一些不容忽视的问题，离上级的要求和人民群众的期盼还有很大差距。主要表现在：对特殊人群以外的贫困人口识别精准度还不够，造成救助补偿不到位;部分村级卫生服务室网络信号弱，及时报销不畅;各级医疗卫生机构点多面广，各级合管人员人手少，在监督指导方面仍有缺陷;民政医疗救助资金有限，对一般贫困户救助资金未完全保障到位。

　　五、下步工作打算

　　在今后的工作中，我们将切实转变工作作风，改善服务态度和服务质量，探索简捷、高效的工作方式，为农民提供方便、快捷的服务。进一步整合民政、人社、卫计、残联、保险公司等相关资源，创新管理机制，加强监管队伍建设，强化监管人员培训与管理，积极探索城乡居民医保支付方式改革，有效控制医药费用的不合理增长，优化贫困对象保障结构，努力提高医疗救助保障水平，为精准扶贫保好驾护好航。