金湾区南水镇珠海巨涛海洋石油服务有限公司619一般高处坠落事故调查报告

2021年6月19日19时50分左右，金湾区南水镇南水大道18号珠海巨涛海洋石油服务有限公司（以下简称：珠海巨涛公司）发生一起高处坠落事件，造成1人死亡，直接经济损失130万元人民币。

事故发生后，区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规规定，成立了由区应急管理局、区纪委监委、高栏港公安分局、区人力资源社会保障局、区总工会和南水镇政府等单位组成的金湾区南水镇珠海巨涛海洋石油服务有限公司“6·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关单位的防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.珠海巨涛公司，位于珠海市高栏港经济区装备制造区南水大道18号，成立于2007年05月18日，统一社会信用代码9144***********41E，注册资本人民币伍亿元整，有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，法定代表人曹某生。经营范围：为石油、天然气开发生产所需的生活模块和成套设备，用于海洋石油开采的水下设备、设施，石油化工设备，以上设备的设计、制造、调试、维修；石油、天然气开发生产所需的生活模块的成套设备工艺的设计；其它金属结构物的设计、制造。

2.深圳市晟源机械设备有限公司（以下简称：深圳晟源公司），位于深圳市南山区招商街道五湾社区海湾路2号 2栋202，成立于2007年06月11日，统一社会信用代码9144***********361，注册资本人民币壹仟贰佰万元整，有限责任公司，法定代表人杜某证。经营范围：（一）一般经营项目：机械设备的销售；电气仪表的***安装；钢结构工程、压力容器、石油管道的施工；管道的***防腐保温服务；经营进出口业务。（二）许可经营项目：劳务派遣；机械设备的加工。

3.南京磊春工程机械有限公司（以下简称：南京磊春公司），位于南京市江北新区双垅北路12号04幢2316室，成立于2014年04月11日，统一社会信用代码9132***********955，注册资本人民币壹仟零捌万元整，有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人林某勇。经营范围：工程机械设备、起重设备、机电设备安装、维护、维修；桥梁工程、钢结构工程施工；机械设备租赁；公路货运代理；提供劳务服务；起重吊装服务。许可项目：各类工程建设活动；消防设施工程施工。一般项目：装卸搬运；特种设备出租；普通机械设备安装服务；建筑工程机械与设备租赁。

（二）作业项目基本概况

因生产经营需要，珠海巨涛公司于2020年1月18日与深圳晟源公司签订了《劳务派遣合同》，由深圳晟源公司派遣起重指挥人员及焊接等特种作业人员到珠海巨涛公司进行生产作业，劳务派遣期限为2020年1月起至2023年12月止。《劳务派遣合同》***安全管理协议中明确了双方安全管理责任。本起事故死者罗某峰为深圳晟源公司于2021年4月19日起派遣至珠海巨涛公司的劳务工，工作内容为起重指挥，派遣期限至珠海巨涛公司通知退厂时止。

因起重作业设备需要，珠海巨涛公司于2020年11月1日与南京磊春公司签订《履带吊吊装服务协议》，明确出租方南京磊春公司向承租方珠海巨涛公司租赁履带式起重机2台，并提供附带吊装服务（含操作手、改工况、设备人员动复员）。2台履带式起重机分别为徐工400吨XGC400Ⅰ型（事故相关起重机，以下简称：400T履带起重机）和德马格500吨CC2600型。租期共11个月，为2020年11月1日至2021年9月30日。《履带吊吊装服务协议》第8页安全规定10.1、第15、16页甲方（珠海巨涛公司）责任第四条、第18页安全责任划分原则6.8中明确了双方安全管理责任。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

珠海巨涛公司工人白班上班时间为7时至19时，晚班上班时间为19时至次日7时，罗某峰为白班工人。2021年6月19日17时40分，起重指挥罗某峰通过对讲机向吊车司机杨某基发出指令，要求配合进行400T履带起重机的超起重托盘拆除工作。工作内容为杨某基在起重机驾驶室操作升起油缸，罗某峰在托盘两侧操作台手动拔掉连接杆顶部插销。

18时40分，托盘顶部与400T履带起重机完成拆除，此时罗某峰完成当日工作，准备下班。

19时，罗某峰与起重指挥队长侯某蒙一同打卡下班并离开珠海巨涛公司。

19时40分，在珠海巨涛公司组装车间整理吊车配重的晚班起重指挥柯某威看到罗某峰又回到总装区，罗某峰称回来寻找个人物品（钥匙）。

19时50分，罗某峰在总装区400T履带起重机已拆除的托盘处寻找个人物品（钥匙），在登上托盘南侧操作台寻找时失足摔落至地面，头部着地，倒在托盘操作台下方。柯某威听到叫声后前来查看，此时罗某峰头部出血，安全帽掉在一边，未佩戴安全带，呼叫无反应。

柯某威立即拨打120求救，并向现场负责人卢某文报告事故。

20时5分，珠海市人民医院高栏港医院救护车抵达现场。医护人员对罗某峰进行头部包扎后，将其抬上救护车送往医院。

21时，医护人员在珠海市人民医院高栏港医院对罗某峰进行抢救后，宣布其死亡。

以上过程，由现场勘验及对相关人员进行询问调查得出。

（二）事故救援情况

现场工人发现罗某峰受伤后(19时50分)，立即拨打120求救。珠海市人民医院高栏港医院接报后，医护人员迅速抵达现场（20时5分）。高栏港公安分局接报（20时40分）后第一时间（21时）赶往现场并迅速展开处置工作。金湾区应急管理局、南水镇政府（21时30分）接到信息后立即赶到现场了解事故发生经过，协调相关单位进行应急处置工作，并按照要求报告事故相关信息。事故发生后，各单位报告与救援行动均符合相关规定。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成人员死亡情况

死者罗某峰，男，27岁，广东珠海人，身份证号：4409211993*******0。罗某峰与深圳晟源公司签订《劳动合同书》，于2021年4月19日起受深圳晟源公司派遣在珠海巨涛公司进行起重指挥工作，合同期限至珠海巨涛公司通知退厂时止。根据珠海市公安局高栏港分局于2021年6月21日出具的《死亡医学证明》，罗某峰死亡原因为高坠。

（二）事故造成的直接经济损失

事故发生后，深圳晟源公司与罗某峰家属协商善后事宜，于2021年6月22日协商达成一致，签订了伤亡《赔偿协议书》。事故造成直接经济损失人民币130万元整。

四、事故原因及性质认定

（一）现场勘验情况

事故发生地点为珠海巨涛公司总装区。经事故调查组现场勘验：现场有徐工400吨XGC400Ⅰ型履带式起重机一台，超起重托盘位于起重机南侧地面。起重机及超起重托盘所在区域拉有警戒带。托盘连接杆顶部插销已拆除，与起重机完全分离，连接杆底部通过插销与托盘固定。托盘两侧连接杆上各有一操作平台，平台与地面垂直距离为3m。平台通过垂直爬梯与地面相连，平台上设置方形围栏，围栏高1.7m。超起重托盘西侧操作平台上有钥匙1串。

（二）直接原因分析

事故调查组通过现场勘验和询问相关人员，可以确认该起事故的起因物为工作面（人站立面）（3.24参照《企业职工伤亡事故分类 GB ***41-1986》表A3），致害物为工作面（人站立面）（4.08参照《企业职工伤亡事故分类 GB ***41-1986》表A4），伤害方式为由高处坠落平地（5.03.1参照《企业职工伤亡事故分类 GB ***41-1986》表A5）。

根据各方提供的材料及询问笔录：事发当时，罗某峰是下班后进入事故发生地，属于非工作时间。

事故调查组认为：根据上述情况分析，该事故发生在非工作时间，事故发生地点的超起重托盘已完成拆除，未安排起重作业。现场按要求设置安全防护设施，同时各班组每日班前安全教育时已明确不得擅自进入警戒区域，高处作业时必须正确佩戴劳动防护用品。当事人罗某峰在非工作时间擅自登上托盘连接杆操作台寻找私人物品，失足坠落至地面导致死亡。

（三）相关单位安全管理情况

通过事故调查组调查，相关单位安全管理情况如下：

1.珠海巨涛公司在《劳务派遣合同》中与劳务派遣单位深圳晟源公司明确安全管理责任，在《履带吊吊装服务协议》中与起重机出租单位南京磊春公司明确安全管理责任。对当事人罗某峰进行岗前三级教育培训及考核，并每日进行班前安全教育。发放安全帽、安全带并督促相关作业人员按要求佩戴。安排专职安全员及设备部员工进行安全巡查与设备检查。制定生产安全事故应急预案并定期组织开展预案演练。珠海巨涛公司已落实企业安全生产主体责任。

2.深圳晟源公司在《劳务派遣合同》中与珠海巨涛公司明确安全管理责任，已落实企业安全生产主体责任。

3.南京磊春公司在《履带吊吊装服务协议》中与珠海巨涛公司产方案》明确安全管理责任，已落实企业安全生产主体责任。

（四）事故性质

事故调查组通过现场勘验，对相关人员进行询问，对事故原因及性质进行综合分析，认定：该事故发生在非工作时间，当事人罗某峰在没有工作安排的情况下擅自登上托盘连接杆操作台寻找私人物品，失足坠落至地面导致死亡，属于非生产安全事故。

五、事故防范和整改措施建议

事故调查组建议相关单位要深刻吸取这起事故教训，举一反三，切实增强企业安全生产主体责任意识，认真贯彻落实近期国家、省和市关于安全生产和防范重大风险的工作部署，抓实安全风险防范各项工作，突出重点、强化措施，坚决遏制事故发生，确保全区安全生产形势稳定向好。

（一）珠海巨涛公司及其他事故相关单位要深刻吸取事故教训，加强作业场所风险评估并落实防范措施。要规范制定相关安全生产规章制度与操作规程并严格监督实施，进一步加强对作业现场安全管理。

（二）应急管理部门要督促事故相关企业加强现场作业人员安全监管，高度重视员工的安全教育培训工作，提高员工自我防护意识、安全作业意识和遵章守纪的自觉性，严禁员工非作业时间擅自进出工作区域。对于高处作业及其他特种作业从业人员，上岗前必须按照规定佩戴劳动防护用品，作业前加强隐患排查整改力度，确保安全生产。

（三）建议应急管理部门将此次事故向辖区企业进行通报警示，促使辖区企业深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，举一反三，扎实开展安全生产“一线三排”工作，严守安全红线这条“责任线”“生命线”“高压线”。要督促辖区企业全面推进落实安全生产双重预防工作，科学管控各类安全风险，确保安全生产条件。各行业主管部门要结合安全生产专项整治三年行动工作部署，加强监督检查，将各项安全整治措施、政策落实到一线生产企业，守牢守稳安全底线，确保辖区安全生产形势稳定。

                                       金湾区南水镇珠海巨涛海洋石油服务

                                       有限公司“6·19”一般事故调查组

                                              2021年8月2日