江苏江通科技环保有限公司417高处坠落事故调查报告

2019年4月17日下午9时14分左右，江苏江通科技环保有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，2019年4月23日，受溧水区人民政府委托，由区应急管理局牵头组织区公安分局、监察委、总工会、成立江苏江通科技环保有限公司“4·17”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查。事故调查组依照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范以及加强和改进工作的措施建议.现将调查处理结果予以公布：

一、事故基本情况

2019年4月17日9时14分，江苏江通科技环保有限公司工人施锡保在南京金龙客车制造有限公司轻客涂装车间进行环保设备改造作业，行走过程中，不慎坠落进平台上一个长方形烟道内，经溧水区人民医院抢救无效于2019年4月17日10时40分死亡。

二、事故发生的原因及事故性质

㈠事故发生的原因

⒈直接原因

（1）施工平台上的距地约4米的两个烟道口未设置安全防护措施和警示标志。

（2）施工人员高处作业未系安全绳。

⒉间接原因

（1）江苏江通科技环保有限公司，未落实企业安全生产主体责任，对施工人员未进行安全教育培训和安全技术交底，未编制施工方案、未对施工现场进行风险分析，未安排专门的人进行现场管理，未发现并消除施工平台上存在的安全隐患，是事故发生的主要原因。

（2）江苏江通科技环保有限公司现场负责人周利明，未认真履行安全生产管理职责，未建立、健全本单位的安全生产责任制，未按照规定对作业人员进行安全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

（3）南京金龙客车制造有限公司，盲目抢工期，疏于对工程承包方安全监管，未督促施工方认真开展安全培训教育和风险分析、隐患排查工作，是事故发生的重要原因。

㈡事故性质

经调查认定，江苏江通科技环保有限公司“4·17”高处坠落事故是一起一般安全生产责任事故。

三、事故责任认定以及对事故责任人的处理建议

（一）江苏江通科技环保有限公司，未落实企业安全生产主体责任，对施工人员未进行安全教育培训和安全技术交底，未编制施工方案、未对施工现场进行风险分析，未安排专门的人进行现场管理，未发现并消除施工平台上存在的安全隐患，对事故发生负有主要责任。

处理建议：区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》予以行政处罚。

（二）江苏江通科技环保有限公司周利明，作为事发当日的现场负责人，未认真履行安全生产管理职责，未建立、健全本单位的安全生产责任制，未按照规定对作业人员进行安全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。

处理建议：区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》予以行政处罚。

（三）南京金龙客车制造有限公司，盲目抢工期，疏于对工程承包方安全监管，未督促施工方认真开展安全培训教育和风险分析、隐患排查工作，对事故发生负有管理责任。

处理建议：区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》予以行政处罚。

四、事故防范和整改措施

（一）江苏江通科技环保有限公司，要严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，全面落实企业安全生产主体责任，制定安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位安全操作规程，加强日常的隐患排查治理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，在施工现场设置安全防护措施，做好现场安全管理工作。

（二）南京金龙客车制造有限公司，要切实加强对外来承包施工单位的监管，认真吸取事故教训，举一反三，深入开展生产安全事故隐患的自查自纠工作，防止类似事故的发生。

（三）开发区、各镇（街）要督促生产经营单位加强对承包项目的安全管理，把安全管理落实到企业生产经营单位的全过程、全方位、不留死角、不留隐患；要警钟长鸣，深刻吸取事故教训，举一反三，预防类似事故再次发生。