海城市中兴镁质合成材料有限公司1020一起重伤害生产安全事故调查报告

2018年10月20日9时30分，鞍山市恒通自动化有限公司，在海城市中兴镁质合成材料有限公司（浮选厂恢复建设工程）水罐库浮选水池钢结构屋顶安装过程中，发生一起起重伤害生产安全事故，事故造成1人死亡,2人受伤，直接经济损失约67万元。

2018年10月20日10时15分海城市中兴镁质合成材料有限公司向海城市牌楼镇政府报案，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市建设局、市交通局等部门及技术专家组成的事故调查组，并邀请市监察委员会参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、事故相关企业、工程项目和施工情况

（一）事故相关企业情况

1、海城市中兴镁质合成材料有限公司

成立于2002年4月23日。企业类型：有限责任公司（法人独资）。企业住所：辽宁省鞍山市海城市牌楼镇牌楼村。法定代表人：董会彬。注册资本：3600万元。经营范围：菱镁矿露天开采；菱镁矿石销售；菱镁矿石的精细加工及销售；镁质系列合成材料的技术研发、生产及销售；镁质系列不定型的技术研发、生产及销售；耐火原料及耐火材料产品的进出口业务。

2、鞍山市恒通自动化有限公司

成立于2000年4月29日。企业类型：有限责任公司。企业住所：鞍山市千山路153号。法定代表人：赵付华。注册资本：3100万元。经营范围：机电设备加工、销售；电气、仪表及自动化控制系统设计、成套；机械、电气、及自动化工程安装、调试；计算机硬件及软件应用；监控系统；过电压保护产品；中心点接地电阻、防雷产品的研发及应用；矿石设备制造；3D产品开发及应用；备品备件、技术咨询及服务；钢材及化工产品（不含危险化学品）。

3、鞍山市金星恒泰物业服务有限公司

成立于2017年6月19日。企业类型：有限责任公司（自然人独资）。企业住所：辽宁省鞍山市铁东区营城路100-44号。法定代表人：宗晓楠。注册资本：100万元。经营范围：物业服务保洁服务、绿化服务、外墙清洁粉刷服务、包装服务、搬运服务、会议服务；金属制品、塑料制品、铸件、阀门、标准件、钢材、耐火材料机电产品、电线电缆、办公用品、建筑材料、五金、日用百货、装饰材料销售；室内外装饰工程。

4、鞍山中基钢结构有限公司

成立于2011年1月17日。企业类型：有限责任公司。企业住所：辽宁省鞍山市铁西区四方台路146号。法定代表人：王凤伟。注册资本：300万元。经营范围：金属结构件、铆焊加工；轻钢结构、网架设计、 制作、安装、销售；彩钢复合板、镀锌压型板、彩涂卷板、活动房、苯板、塑钢门窗、钢制门、保温复合板大门设计、制作、安装、销售；金属材料、五金制品、压力容器、建筑材料、防腐材料、保温材料、化工产品（不含危险化学品）、一般劳保用品销售；除尘设备及构件制作、安装、销售；土木工程建筑。

(二)工程项目概况

1、2018年8月28日，海城市中兴镁质合成材料有限公司(甲方）与鞍山市恒通自动化有限公司（乙方）签订了承包合同。承包范围包括：在甲方浮选厂现有条件基础上从原矿破碎车间、均化库房、球磨车间、浮选车间、浓缩车间、压滤车间至精矿、尾矿粉库房所有的厂房、土建、设备、电气、自动化控制系统、采暖系统、给排水系统、非标制作、除尘等所有工程的设计、采购、制作、施工、安装、检修、调试、人员培训、全线投料试车、全线达标及系统性能的保证等。合同日期为60日，自2018年8月28日至10月28日。合同价款为1450万元。

2、2018年8月28日，鞍山市恒通自动化有限公司（乙方）向鞍山市金星恒泰物业服务有限公司（丙方）下达了《授权委托书》。授权范围包括为：项目中钢结构的前期设计、加工制作、现场安装等事宜的业务，以及外委合同的签订，工程款项的结算。《授权委托书》明确：在委托代理过程中，该代理单位的一切行动，均代表本单位，与本单位的行为具有同等的法律效力。本单位将承担与代理单位行为的全部法律后果和全部法律责任。

3、2018年9月5日，鞍山市金星恒泰物业服务有限公司（丙方）与鞍山中基钢结构有限公司（丁方）签订了《海城水罐库土建、钢结构制造安装合同书》。乙方承建水罐库，内容包括：土建、钢结构、彩板。其中库房主要参数为：跨度:32m(柱外）；长度：72m；高度：8m；坎墙高：0.5m。工程总价为37.719490万元。工期为：2018年9月7日起45日完成。2018年9月6日，鞍山市金星恒泰物业服务有限公司（丙方）与鞍山中基钢结构有限公司（丁方）签订了《安全环保协议书》，明确了双方各自的责任与义务。

（三）工程施工情况

鞍山市金星恒泰物业服务有限公司（丙方）工程部部长李春雨安排江波找到尚久强，将土建、钢结构安装工程直接交给尚久强施工。

2018年10月17日尚久强在完成了水罐库浮选水池土建部分后，开始进行钢结构安装，期间尚久强雇佣车主浦富申的浦沅牌（ZLJ5320JQZ30V）30吨汽车起重机，司机为李涛，进行钢结构安装作业。2018年10月20日，开始安装屋顶横梁部分。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年10月20日8时左右，汽车起重机司机李涛将浦沅牌（ZLJ5320JQZ30V）30吨汽车起重机开到施工现场，车头向北，车尾向南，停放在浮选水池东北侧，放下5个支撑腿，做好起吊准备工作。

9时左右，鞍山市金星恒泰物业服务有限公司（丙方）工程部长李春雨和江波，水罐库浮选水池土建和钢结构安装负责人尚久强等人来到施工现场，由尚久强负责钢结构屋顶横梁安装指挥。

9时30分左右，李涛启动起重机，将吊臂5节全部伸出（40m),吊臂转向浮选水池东侧钢结构屋顶横梁堆放处，将一根钢结构屋顶横梁（重2.36吨）吊起约10m左右后，由东向西将吊臂向浮选水池上部旋转。与此同时，尚久强安排雇佣的安装人员张兆宏、胡明锐等4人由浮选水池钢结构立柱底部向上攀爬，准备进行安装，攀爬约5m高处时，吊臂正好旋转至浮选水池上部，起重机突然向西侧倾翻，吊物及吊臂砸在浮选水池东侧钢梁上，攀爬到东侧立柱上的张兆宏坠落到浮选水池内，胡明锐坠落到浮选水池外的地面上，起重机司机李涛被甩出起重机操作室。

（二）事故救援情况

事故发生后，负责钢结构屋顶横梁安装指挥的尚久强立即拨打120急救电话，120 救护车赶到事故现场后，将张兆宏、胡明锐送往海城市正骨医院，之后，李涛也因脚部受伤被送往海城市正骨医院救治。张兆宏救治无效死亡。

三、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

汽车起重机超出该起重机额定起重力矩造成侧翻，吊物及吊臂砸在浮选水池钢梁上，造成人员伤亡。

（二）间接原因

1、汽车起重机司机李涛没有认真确认吊物实际重量，盲目实施吊装作业，导致汽车起重机倾翻。

2、土建、钢结构安装工程负责人尚久强，无钢结构安装资质，对施工现场未制定起重吊装专项施工方案。

3、鞍山市金星恒泰物业服务有限公司受鞍山市恒通自动化有限公司委托与鞍山中基钢结构有限公司签订了《海城水罐库土建、钢结构制造安装合同书》，鞍山市恒通自动化有限公司没有对工程承包方资质进行严格审验，未履行双方《安全环保协议书》的权利义务。

4、鞍山中基钢结构有限公司与鞍山市金星恒泰物业服务有限公司签订了《海城水罐库土建、钢结构制造安装合同书》，实际鞍山中基钢结构有限公司无钢结构安装资质，未配备项目负责人，专职安全员，对现场施工情况未做监督。

5、海城市中兴镁质合成材料有限公司，没有按规定办理施工许可证，违规建设。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，海城市中兴镁质合成材料有限公司“10.20”起重伤害事故为生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、尚久强，土建、钢结构安装工程负责人，在钢结构安装过程中，未制定起重吊装专项施工方案，冒险指挥作业，违反了《中华人民共和国建筑法》第四十七条、《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的规定，在该起事故中负有主要责任，建议公安机关依据相关法律法规追究其刑事责任。

2、李涛，汽车起重机司机, 没有认真确认吊物实际重量，盲目实施吊装作业,违反了《中华人民共和国建筑法》第四十七条、《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）基本规定及汽车起重机安全操作规程中“十不吊”，即“超负荷或物体重量不明不吊”、“重物越人头不吊”的要求，在该起事故中负有主要责任，建议公安机关依据相关法律法规追究其刑事责任。

3、李春雨, 鞍山市金星恒泰物业服务有限公司指派海城市中兴镁质合成材料有限公司浮选厂恢复建设工程现场负责人，未按要求认真审验鞍山中基钢结构有限公司钢结构安装资质，对施工现场安全生产监督管理不力，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，在该起事故中负有责任，建议公安机关依据相关法律法规追究其刑事责任。

4、齐林普，鞍山中基钢结构有限公司项目负责人，明知鞍山中基钢结构有限公司不具备钢结构安装资质，却代表鞍山中基钢结构有限公司承揽海城市中兴镁质合成材料有限公司（浮选厂恢复建设工程）水罐库浮选水池钢结构屋顶安装工程，对施工现场未进行过管理，未履行双方《安全环保协议书》的权利义务,违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，在该起事故中负有责任，建议公安机关依据相关法律法规追究其刑事责任。

  5、陆明，鞍山市恒通自动化有限公司主要负责人，在受其委托的鞍山市金星恒泰物业服务有限公司发包工程时未认真审核对方资质，对施工现场未制定相关的规章制度和有效的落实安全生产责任制,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五项的规定，在该起事故中负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议市安监局对其进行经济处罚。

6、董会彬，海城市中兴镁质合成材料有限公司总经理，未按合同约定对鞍山市恒通自动化有限公司工程施工过程进行监督检查或者委托监理单位对工程实施进行监理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，在该起事故中负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议市安监局对其进行经济处罚。

（二）对责任单位的处理建议

1、鞍山市恒通自动化有限公司，没有对工程承包方资质进行严格审验，未履行《海城市中兴镁质合成材料有限公司浮选厂恢复建设工程安全环保协议》中的权利和义务，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五、第三十八条、第四十一条，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议市安监局对其进行经济处罚。

2、鞍山中基钢结构有限公司，无资质等级许可承揽工程，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议市建设局按相关法律法规处理，将处理结果报市安监局备案。

3、海城市中兴镁质合成材料有限公司，没有按规定办理施工许可证，对施工现场疏于管理,违反了《中华人民共和国建筑法》第七条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议市建设局按相关法律法规处理，将处理结果报市安监局备案。

4、海城市析木新城管委会，对区域内的建筑施工工程疏于管理，建议海城市安委会约谈析木新城管委会负责人。

五、事故防范和整改措施

1、鞍山市恒通自动化有限公司，要完善《海城市中兴镁质合成材料有限公司浮选厂恢复建设工程安全环保协议》中的权利和义务，认真履行职责与有相关资质的单位签订合同，通过该事故认真吸取教训，查找不足，落实安全生产主体责任，完善规章制度，防止生产安全事故的发生。

2、海城市中兴镁质合成材料有限公司，要认真分析研究发生事故的原因，仔细查找安全管理工作中的漏洞，举一反三，在全公司召开事故分析会并对全公司开展安全生产大检查，全方位排查事故隐患并及时整改，强化规章制度的贯彻落实确保安全生产，尤其是要教育从业人员严格执行岗位的安全操作规程。

3、海城市建设局（原海城市析木新城管委会的建筑领域管理职能于2018年11月移交海城市建设局）应认真深刻吸取事故教训，分析目前的安全生产形势，理清全市建筑工地的实际情况，排查各类安全隐患，制定切实可行的措施，在全市范围内开展一次专项整治活动，严厉打击各种违规行为，杜绝此类事件再次发生。

海城市生产安全事故调查组

2019年3月26日