区府办松江区社区卫生服务综合改革成效明显家庭医生守护居民健康分级诊疗方便患者就医

盛夏午后一点，气温正是最高的时候，中山街道社区卫生服务中心的全科医生张培准时来到了光星路1688号的徐奶奶家。“再晚一点，奶奶就要午休了，所以不能迟到。”今年3月份，徐奶奶和全科医生张培签约，由张培定期***提供诊疗服务，经过近半年的交流，如今不光徐奶奶的患病情况，就连生活作息，张培都了然于胸。像张培这样已注册的全科医生，松江一共有412名。“作为全科医生，能够得到居民们的信任和依赖，让我很有成就感。”在张培看来，如今全科医生已经越来越被居民认可，全科医生和社区居民的“获得感”也是越来越强。

　　全科医生
　　居民健康“守门人”

　　区卫计委相关负责人告诉记者，社区卫生服务综合改革成功的两个关键，一是全科医生，二是社区居民。全科医生管健康，社区居民是最终评判者。从2011年启动探索社区家庭医生制服务，到如今全面推进社区卫生服务综合改革，全区已完成“1+1+1”（1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院）组合式签约14.6万人，其中老年人签约11万人，签约率达69.4%。组合内就诊率达81.5%，其中社区就诊率达67.3%，累计开具延伸处方2.8万张，惠及签约居民2.1万人次。今年截至目前，松江区社区卫生服务综合改革评分为72.4分，位居全市第一。
　　张培是松江本地人，2011年本科临床医学专业毕业后，参加了上海市住院医师规范化培训，与不少同学不同，她选择的是全科医学科方向。“是有不少同学更愿意选择三甲医院，选择市区的医院，但是我选择了当一名全科医生。”张培在读高三时，最疼爱的她的外婆患了***症，学业的压力让她没办法很好照顾外婆，外婆的离去让她始终有份遗憾，所以大学毕业时，张培的目标明确，就是当一名全科医生，“全科医生体会着生命迎来送往的全部过程，更接近患者，如今迎来全科医学蓬勃发展的时代，我真的很幸运！”
　　张培给徐奶奶带来了定期需要服用的药物，详细查看了家人为其监测的血糖结果，结果让人很是高兴，老人家最近阶段的血糖逐渐控制住了。“一定要坚持为奶奶监测，有什么问题不用等到我***，直接微信上问我就好了。”张培向老人的女儿嘱咐道。徐奶奶一直居住在市区，女儿一家定居在国外二十多年，直到最近母亲的身体状况不好，全家决定搬至松江，方便照顾84岁的母亲。徐奶奶的女儿告诉记者：“出国这么多年，回来对一切都不适应，尤其母亲的健康又出了问题，多亏张医生每周的定期***问诊，让我们很放心。”
　　近5年，松江的卫生服务蓬勃发展，各种利好政策纷纷落地。几年工作下来，张培对全科医生有了更深的体会。在社区，全科医生经常要和老年人打交道，大多数的老年人都患有多系统疾病，服用多科医生开的药，最终常常使得老年人一顿要吃一把药，“我们的作用就是细致地调整整体治疗方案，管理好老人的药箱。”多年积累的专业知识派上了用场，成为了居民健康“守门人”，不少全科医生都收获了一群“忠实粉丝”。

张培说：“赶上改革的快车，迎来了全科医生最好　的时代。未来，全科医生还将更有作为。”
　　
　　分级诊疗
　　为患者带来更多便利

　　年轻的全科医生觉得大有可为，社区居民的健康也有了人管理。从初级阶段提出的“看病不用找熟人”到“让居民放心把健康管理的钥匙交给‘守门人’”，体现了松江家庭医生服务制度从重疾病到重健康的理念转变。
　　近年来，松江构建起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，社区全科医生作为健康“守门人”，医疗服务能力水平至关重要。2014年10月，区卫生计生委与上海市第一人民医院启动了“委院合作——松江区全科医生导师制培养项目”，全区15家社区卫生服务中心的46名社区全科医生参加了为期2年的“导师制”培养计划。通过导师制的培养模式，社区全科医生跟随导师学习相关新技术，把适合社区应用的新技术引进到社区使用，居民不需往上级医院转，在社区就可以就诊。同时，所引进技术得到市一医南院导师的指导，碰到相关疑难问题可直接咨询导师。社区全科医生参加导师制培养后，学员与导师之间建立了诊疗转诊关系，针对情况严重的患者，学员就将患者转至导师门诊就诊，患者能够得到及时治疗的同时，也方便患者回社区后全科医生***随访治疗。
　　九亭镇社区卫生服务中心奥园卫生服务站医生李燕就是加入了“导师制”培养计划的一名全科医生，她在市一内分泌科跟师吴艺捷主任，在甲状腺和糖尿病的诊断和治疗方面水平得到了提升。李燕在社区接诊时曾遇到一位患者周老伯，他提到自己在3个月内瘦了十几斤，李燕敏感地意识到周老伯的症状和糖尿病人的症状很相似，立即为其测了手指快速血糖和糖化血红蛋白，结果显示血糖浓度和糖化血红蛋白均超出标准值，按照分级诊疗模式，李燕联系了市一内分泌科的导师吴艺捷，及时将周老伯送往上级医院接受检查和治疗。在李燕的“基层首诊”之后，周老伯及时接受了市一内分泌科的治疗，病情得到控制之后，又回到社区由全科医生继续监控治疗病情。通过“双向转诊”模式，在患者需要的时候及时转入上级医院，治疗完成后可立即转回社区观察治疗，实现了“急慢分治，上下联动”，不仅便于及时发现患者隐藏的病情，更能为患者带来更多便利。
　　如果说深造进修是“软实力”的提升，那么，2016年起“硬政策”到位更为社区卫生服务开辟了新天地。2016年，松江区15家社区卫生服务中心全部列入上海市社区卫生综合改革试点，启动组合型“1+1+1”签约服务，全区还构建了1031个网格化家庭医生片区、列出188个社区卫生服务中心基本服务项目，社区卫生服务更细更实。

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