2023年医保基金监管有哪些新变化值得关注
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于2023年08月04日发表
医保基金是人民群众的“救命钱”，近年来，通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，推动形成了医保基金监管的高压态势。目前，定点医药机构明目张胆的骗保行为有所遏制，但“跑冒滴漏”等老问题尚未有效根治。随着医保领域改革深入推进，违法违规新问题日益凸显，医保基金监管形势依然严峻复杂，亟须建立健全常态化监管的制度和方法，坚决守住基金的安全底线。
为了进一步守好群众“看病钱”“救命钱”，近日，国家医保局发布了今年的医保飞检工作方案，决定在全国范围内组织开展2023年医疗保障基金飞行检查工作。与往年相比，今年的医保基金飞行检查有哪些新变化？结合今年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案看，又有哪些特点值得关注？今天我们一起来看看——
2023年医保基金飞行检查的主要内容及变化
检查对象
今年检查对象为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。
在检查对象选取上分两步走，先从各省范围内选择医保基金用量较大的地级市作为被检城市，再从被检城市医保基金支付排名靠前的定点医药机构中现场抽取2家医院和1家药店，连同当地市级医保经办机构共同作为被检单位。同时，《方案》强调，检查组可根据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。
检查内容
今年选定医学影像检查、临床检查、康复三个领域作为检查重点。
检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况。《方案》强调，必要时检查组可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。
其中针对定点医疗机构，主要检查内控管理、财务管理、药品耗材集中带量采购执行情况、医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。为强化飞行检查对医保基金管理的推动作用，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入检查内容。
针对定点零售药店，主要检查是否存在违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保费用等行为。
针对医保经办机构，主要检查对定点医药机构和参保人申报的费用日常审核、支付以及核查情况，DRG／DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况等。
检查方式与时间安排
采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制，原则上每组检查人数控制在60人以内，检查时间控制在10天以内，视情况可延长检查天数。
计划在2023年8月－2023年12月期间，实现对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖检查。
计划在2023年7月份完成前期筹备工作，在2023年8—12月份完成现场检查工作，在2024年1－3月份完成后续总结工作。
2023年医保基金飞行检查3大变化值得关注
1、2023年国家级飞检内容有变，主要针对医学影像、临床查验、康复三个领域；而2022年则聚焦对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域。
2、每个小组飞检小组人数规模进一步由40人增加到60人，专业性更强，检查力度更大。
3、首次明确对药品、耗材带量执行情况和全国统一医保信息业务编码情况将开展检查，对未来带量产品执行和耗材编码统一影响几何值得后续关注。
对比往年今年将开展大数据监管试点
在《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》发布之前，国家医保局等五部委联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，文件明确了今年的医保基金监管重点围绕三个方面开展：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；二是聚焦重点药品、耗材。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为 ，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。
据国家医保局介绍，与以往工作相比，此次专项整治工作有两个突出特点：
一是更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。
二是更加重视大数据监管。事实上，在先前的实践中，信息技术的支撑便有效提升了基金监管效能。
在2022年，国家医保局依托全国统一的医保信息平台建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，发现大批可疑线索，有效***了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。
国家医保局相关负责人表示，2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。
责任编辑： 李伟
