菏泽市统一意外伤害事故认定及经办服务实施意见

为深入贯彻落实市委市政府关于“一次办好”改革和优化营商环境有关要求，统一全市意外伤害事故认定及经办服务,根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规要求, 坚持“为人民群众健康谋福祉”的工作原则，按照医保经办服务“六统一”和“四最”的工作标准，坚持群众体验至上，全面实施流程再造，结合本市实际，研究制定本意见。

第一条  意外伤害保障范围为参加基本医疗保险且按时足额缴纳基本医疗保险费的职工和居民，因意外伤害事故造成的医疗费用负担。

第二条  意外伤害结算报销资金从基本医疗保险基金划拨，不需参保人员另外缴费。参保职工暂按每人每年59元的标准筹集，参保居民暂按每人每年30元的标准筹集，筹资标准根据基本医疗保险基金支撑能力与意外伤害资金收支状况合理调整。

第三条  意外伤害事故是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的、无责任人的意外伤害。具体范围是:参保人员非个人故意原因造成的机械性工具损伤、意外跌落、摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒和火灾、水灾、雷电等自然因素造成的意外伤害以及经过认定符合基本医疗保险规定的意外伤害事故等。

第四条  下列情形不属于意外伤害事故:参保人员因工伤事故、医疗事故、交通事故、违法犯罪、打架斗殴、刑事肇事等所致的伤害事故以及因自身故意(如自杀、自伤、自残、醉酒、吸毒、服毒等)所致的伤害事故以及经过认定不符合基本医疗保险规定的意外伤害事故等。

第五条  意外伤害事故实行申报和认定制度。

1.协议管理定点医疗机构收治疑似意外伤害事故患者的，应当详细询问、如实记录意外伤害事故发生的时间地点、详细过程、发生原因、责任说明等情况,并由疑似意外伤害事故患者或其亲属向协议管理定点医疗机构作出属实承诺。

2.协议管理定点医疗机构初步认定属于意外伤害事故的，应当在收治疑似意外伤害事故患者24小时之内通过电话、传真、微信、邮箱等便捷方式向所在地医疗保险经办机构申报。

3.医疗保险经办机构应当在接到申报材料后的5个工作日内完成调查取证，并将认定结论线上传输或者送达协议管理定点医疗机构；个别复杂情形，可以适当延长认定时限，原则上不超过15个工作日。

4.协议管理定点医疗机构应向现场调查人员提供《菏泽市基本医疗保险意外伤害事故申报认定表》(一式两份)、门诊或住院病历、诊断证明(须有诊断医生签字)等材料。

凡不按规定申报的,不能认定为意外伤害事故，基本医疗保险基金不予支付，由协议管理定点医疗机构承担支付责任。

第六条  经过认定,属于意外伤害事故的,所发生的住院医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围,享受与其参保情况相对应的住院医疗待遇,参保居民在普通疾病住院报销比例的基础上分别降低15个百分点;不属于意外伤害事故的,所发生的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

第七条  意外伤害事故患者在协议管理定点医疗机构就医的,出院时，由定点医疗机构即时结算报销医疗费用；定点医疗机构在申请拨付垫付金时,应向医疗保险经办机构提交完整的意外伤害事故证明和认定材料,对未提供证明认定材料或证明认定材料不完整的,医疗保险经办机构不予拨付垫付金。

第八条  参保人员发生意外伤害事故后,可在就近的医疗卫生机构进行抢救治疗,若在非协议管理定点医疗机构治疗的，待病情稳定后,需及时转往基本医疗保险协议管理定点医疗机构继续治疗，并由协议管理定点医疗机构按照本办法第四条之规定履行申报程序。

第九条  意外伤害事故患者未在协议管理定点医疗机构就医的,出院后，应携带医院收费有效票据、费用清单、出院记录（诊断证明）、病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺书）等,到医疗保险经办机构办理结算报销手续。医疗保险经办机构对意外伤害事故患者提供的相关材料认真进行审查、复核,经审核后,在《菏泽市基本医疗保险意外伤害事故申报认定表》上填写意见,并按规定办理医疗费用结算报销手续。

第十条  学校学生特殊门诊待遇。学校学生意外伤害事故多发频发，且多接受门诊治疗，为切实保障学校学生意外伤害事故门诊就医,对学校学生给予特殊门诊待遇：符合基本医疗保险基金支付范围的门诊、急诊医疗费用,报销比例为70%,一个医疗年度内最高支付限额为1000元，住院待遇不变。

第十一条  一个医疗年度内,符合条件的意外伤害事故门诊、住院医疗费用与治疗其他疾病的门诊、住院医疗费用合并计算,基本医疗保险基金最高支付限额为15万元，其它医疗保障待遇不变。

第十二条  医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段协助他人通过意外伤害事故认定，骗取医疗保险基金支出的，将按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于协议管理定点医疗机构的，解除服务协议。构成犯罪的，移送司法机关依法处理。

参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取意外伤害待遇的，将按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，移送司法机关依法处理。

第十三条  加快推进医保服务信息化建设，以“一次办好、群众满意”为工作导向，全力提升意外伤害事故认定及经办服务群众满意度。积极推进与公安、交通、卫健、人社、司法等部门信息共享，精简书面材料，优化经办流程，全力提升意外伤害事故申报认定及结算报销的办事便捷度。

第十四条  探索委托第三方经办服务的新型管理服务模式，引进有资质的商业保险公司参与意外伤害经办工作，充分利用商业保险公司专业人员、技术力量，提高意外伤害事故认定的及时性、规范性、科学性。

1.医疗保险经办机构应当通过公开招标、竞争性谈判或者竞争性磋商等形式，选定、委托资质、信誉良好的商业保险公司等第三方机构参与意外伤害事故调查认定、结算报销等经办服务，与其签订服务协议，明确激励约束条款，强化对其经办服务工作的监督指导，确保意外伤害经办服务质量和资金安全。

2.商业保险公司等第三方机构应当配优配强经办服务力量，认真、及时进行意外伤害事故调查认定，及时反馈认定结果，及时足额规范支付协议管理定点医疗垫付金。

3.各级协议管理定点医疗机构应当认真履行意外伤害事故申报程序，要认真核对意外伤害事故患者的基本信息,保留好有关材料、证据,协助做好调查、取证等工作，要即时结算报销意外伤害事故患者的医疗费用。

第十五条  此意见自发布之日起实行，其它文件规定与此意见不一致的，以此意见为准。

11.20菏泽市基本医疗保险意外伤害事故申报认定表.xls