关于对新职工普通门诊政策的解读

一、政策出台背景

随着医疗保障制度的建立健全，在住院待遇水平提升的同时，群众对门诊保障水平提升的要求越来越高。为了进一步完善我市医疗保险制度，切实保障参保人合法权益，减轻参保人看病就医负担，国家鼓励并推行实施医疗保险门诊统筹制度，即符合条件的门诊费用纳入医疗保险报销范围。菏泽市医疗保障局结合我市实际，分别印发了《关于调整我市职工基本医疗保险普通门诊政策的通知》（菏医保函〔2021〕9号）、《关于完善职工基本医疗保险普通门诊政策的通知》（菏医保函〔2021〕34号）。

二、职工普通门诊待遇政策调整

（一）扩大了普通门诊报销范围

范围由普通门诊大型检查（X-射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、彩色多普勒仪（B超）、医用直线加速器进行的检查、治疗项目）和特殊治疗项目（主要有体外震波碎石、高压氧治疗和中医理疗、推拿、针灸等诊疗项目）扩大至符合基本医保支付范围的、有明确收费标准的、除药品和耗材以外的所有检查、检验、治疗项目。

（二）明确了基本医保不予支付的项目

1、有第三方责任的交通事故、意外伤害、医疗事故等；

2、违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、自杀造成的；

3、应当从工伤、生育保险基金支付的；

4、在港澳台或境外发生的；

5、应当由公共卫生负担的；

6、疾病检查治疗项目类：PET-CT；近视眼矫形术；音乐疗法，保健性的营养疗法及戒烟、戒酒、戒毒治疗；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗费用；

7、非疾病治疗项目类：各类美容、健美、减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形及生理缺陷的检查治疗费用；各类非疾病类体检、疾病预防保健费用；非治疗性咨询费；司法医疗鉴定、劳动伤残能力鉴定所产生的检查治疗费用。

（三）调整了待遇支付标准

1、对已确定的报销项目，市内市外统一政策，但市外就医的提高个人首先自付比例。

2、无论是否住院，都将费用较高的门诊放（化）疗治疗项目纳入住院报销，按照实际就医医院级别执行住院报销政策。

3、将长期异地就医备案人员的普通门诊费用纳入医保报销范围。

4、一个医疗年度内，职工普通门诊起付标准为200元，统筹支付比例为70%，年度最高支付限额2000元。

5、某些特殊疾病，如恶性***患者门诊复查发生的费用，在普通门诊的基础上，不设单独封顶线，门诊与住院合并计算，执行当年度的统筹基金最高支付限额；某些神经或关节损伤出院后仍需在门诊进行康复治疗发生的费用，在一个医疗年度内，统筹金支付时限最长不超过90天，每天支付费用最高100元，与住院合并计算，执行当年度的统筹基金最高支付限额。

三、具体报销操作流程

参保职工普通门诊就医时，就诊医生要提醒、告知参保职工就医后将门诊就诊***交到医保结算处，医保办工作人员按照上述规定，将符合条件的门诊费用通过医院HIS系统上传至地纬核三系统（保障参保职工每一次符合政策的门诊费用都要录入医保系统），参保职工普通门诊费用累计超过200元后，医保系统自动显示在当时就诊医疗机构应予报销的门诊费用，参保职工可享受普通门诊待遇。