关于福永街道凤凰社区御林山景旁空地1029（2018）起重伤害死亡事故的调查报告

　　2018年10月29日，福永街道凤凰社区御林山景旁空地发生一起起重伤害事故，造成1死亡。接报事故后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2014〕6号）的要求，区政府成立了由区安监局牵头，宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请区监委派人参加，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　（一）事故发生单位概况

　　薛书宁个体运输队，主要负责人薛书宁（男，39岁，山东省冠县人），武栋来、罗国勇系薛书宁雇请的工人。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.李海龙，男，38岁，陕西省西安市人，腾丰大道树木迁移项目的组织者，未在工商部门登记，无固定工作单位，无固定工作人员。

　　2.黄泗平，男，41岁，广东省汕头市人，个体施工队主要负责人，未在工商部门登记，无固定工作单位，无固定工作人员。

　　（三）事故工程概况

　　事故工程名称为福永街道腾丰大道树木迁移工程。2018年8月，李海龙得知中国二十冶集团有限公司（以下简称“中国二十冶”）在福永街道福永大道、福凤路、腾丰大道有树木迁移项目，便主动联系并协助中国二十冶前往城管部门办理树木迁移审批手续，希望办理完审批手续后中国二十冶能将福永街道树木迁移项目发包给李海龙。李海龙办理完审批手续后，一直未能接到中国二十冶关于树木迁移项目的招标通知，为得到该项目便私下抢单，提前开始树木迁移，后其找来黄泗平具体施工，双方口头约定树木迁移价格为每株1000至1300元不等，需迁移的树木共844株，项目总价约为90万元。黄泗平承接工程后，雇请13名工人前往腾丰大道修剪树木，并将树木的吊运项目发包给薛书宁。事故发生时，薛书宁临时雇请的工人武栋来正在随车吊上指挥卸树。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年10月29日下午1时30分，个体运输队随车吊司机罗国勇以及工人武栋来（死者）来到福永街道腾丰大道吊运树木，工作内容为将腾丰大道上的树木迁移到福永街道凤凰社区御林山景旁边的空地。其中罗国勇负责操作随车吊，武栋来负责捆绑树木和指挥装卸。下午5时10分左右，武栋来在随车吊车厢内绑好第二株树木后未离***厢，便指挥罗国勇起吊卸树。随后罗国勇操作吊机将绑好的树木一端吊起，同时压在已经起吊的树木上的另一株树木（以下简称“涉事树木”）随即也被带动并竖立起来，当涉事树木完全竖立起来后便翻倒下来，压到武栋来，导致武栋来当场昏迷。

　　经查：

　　1.涉事随车吊车牌为粤BEY153，实际所有人为薛书宁。

　　2.武栋来未取得起重信号司索工证，未经司索作业和起重指挥的专门教育和培训，不具备起重作业专业知识和技能，安全意识淡薄，在起吊物上有浮置物（涉事树木）的情况下违章指挥吊车起吊，且在吊运的过程中未离开吊臂作业范围。

　　3.罗国勇具备流动式起重机司机特种作业操作证，在事发前收到武栋来的起吊指令后，通知武栋来离开作业范围才开始起吊。

　　4.薛书宁违章指挥未取得起重信号司索工证的武栋来捆绑吊物，未制定吊装作业的安全操作规程，且未对罗国勇、武栋来进行专门的安全教育和培训以及安全技术交底，也未派专人在吊装现场进行安全监管。

　　5.中国二十冶未与李海龙就福永街道部分道路树木迁移项目达成发包协议，也未承诺过将树木迁移项目发包给李海龙。李海龙为抢单私自组织树木迁移项目的施工，并私下将福永街道树木迁移项目发包给黄泗平，让黄泗平先行雇人施工。李海龙组织树木迁移项目施工后，未派专人对吊装作业现场进行安全监管，也未对施工现场进行统一协调、管理，未及时发现并消除工人违反安全管理规定作业的生产安全事故隐患。

　　6.黄泗平将腾丰大道树木迁移的运输项目包给薛书宁后未对树木迁移的吊装现场进行统一协调、管理，未认真检查薛书宁个体运输队的施工情况。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，现场工人立即拨打了120，救护车将武栋来送往福永人民医院抢救，后其经抢救无效死亡。广东南天司法鉴定所对死者武栋来做了死亡原因鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》（粤南[2018]病鉴字第111号），证明武栋来符合胸腹部损伤致创伤性失血性休克死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡，死者武栋来，男，36岁，山东省冠县人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故目前造成的直接经济损失约为人民币163万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　武栋来未取得起重司索信号工证，未经司索作业和起重指挥的专门培训和教育，不具备起重作业专业知识和技能，安全意识淡薄，在起吊物上有浮置物（涉事树木）的情况下违章指挥吊车起吊，且在吊运的过程中未离开吊臂作业范围。

　　（二）间接原因

　　1.薛书宁个体运输队安排未取得司索工证的武栋来捆绑吊物，且未制定吊装作业的安全操作规程，未对罗国勇、武栋来进行安全教育和培训以及安全技术交底，也未派专人在吊装现场进行安全监管。

　　2.李海龙为抢单私自组织树木迁移项目的施工，并私下将福永街道树木迁移项目发包给黄泗平，让黄泗平先行雇人施工。李海龙组织树木迁移项目施工后，未派专人对吊装作业现场进行安全监管，也未对施工现场进行统一协调、管理，未及时发现并消除工人违反安全管理规定作业的生产安全事故隐患。

　　3.黄泗平将腾丰大道树木迁移的运输项目发包给薛书宁后未对树木迁移的吊装现场进行统一协调、管理，未认真检查薛书宁个体运输队的施工情况。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因施工单位及施工人员违反安全管理规定作业而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1.李海龙为抢单私自组织树木迁移项目的施工，并私下将福永街道树木迁移项目发包给黄泗平，让黄泗平先行雇人施工。李海龙组织树木迁移项目施工后，未派专人对吊装作业现场进行安全监管，也未对施工现场进行统一协调、管理，未及时发现并消除工人违反安全管理规定作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十六条第二款的规定，应对本起事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　2.薛书宁个体运输队安排未取得司索工证的武栋来捆绑吊物，且未制定吊装作业的安全操作规程，未对罗国勇、武栋来进行安全教育和培训以及安全技术交底，也未派专人在吊装现场进行安全监管。薛书宁的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，对本起事故负主要责任，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

　　3.黄泗平将腾丰大道树木迁移的项目包给薛书宁后，未对树木迁移的吊装现场进行统一协调、管理，未认真检查薛书宁个体运输队的施工情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　（二）事故责任人

　　武栋来未取得起重司索信号工证，未经司索作业和起重指挥的专门培训和教育，不具备起重作业专业知识和技能，安全意识淡薄，在起吊物上有浮置物（涉事树木）的情况下违章指挥吊车起吊，且在吊运的过程中未离开吊装作业范围。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，对本起事故负直接责任，鉴于其已经死亡，免于追究责任。

　　六、防范和整改措施

　　（一）薛书宁应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，举一反三，加强本单位的安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

　　1. 不得安排未取得特种作业操作证的工人进行特种作业。

　　2. 要在起重机合适位置或工作区域设置明显可见的文字安全警示标示，在进行吊装作业前制定起重作业计划，确保起重作业的安全；安排专人在吊装作业时进行安全监管，确保安全措施的落实和安全管理规定的遵守。

　　3. 要认真履行安全生产管理职责，建立、健全安全生产责任制，组织制定安全管理制度、操作规程、安全教育培训规章和培训计划。

　　4. 组织制定生产安全事故应急救援预案，并定期组织演练，以应对紧急情况的发生。

　　（二）李海龙、黄泗平应认真吸取本起事故的深刻教训，加强对施工单位安全生产工作的统一协调、管理，防止类似事故再次发生。

　　（三）区、街道安全监管部门、行业监管部门应以此为戒，加强安全监管力度，增加安全巡查检查频次，提升安全生产宣传教育内容和形式，防范此类事故的再次发生。

　　福永街道凤凰社区御林山景旁空地

　　“10·29”起重伤害死亡事故调查组