辽宁省沈阳市728人员触电电梯相关事故调查报告

　　目录

　　一、事故基本情况2

　　二、事故发生单位及设备概况4

　　三、事故发生经过及应急救援情况6

　　四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况8

　　五、事故发生原因及性质9

　　六、责任认定及处理建议12

　　七、预防措施与整改建议14

　　一、事故基本情况

　　事故单位名称沈阳龙达飞电梯有限责任公司

　　事故单位地址沈阳市浑南新区浑南四路1号(B-8-23)

　　法定代表人

　　姓名鄂文龙单位性质私有企业

　　所属行业建筑安装单位类别特种设备生产

　　作业人员数量40持证人员数量40

　　设备种类电梯设备类别曳引与强制驱动电梯

　　设备品种曳引驱动乘客电梯设备等级——

　　设备代码产品编号405004870

　　制造日期2004-5-1施工日期2004年5月

　　设备用途载客投用运行日期2004年7月

　　使用登记日期2012年9月6日使用登记证编号电辽AAB103(3010***********70101)

　　检验日期2016年9月9日检验类别定期检验

　　检验结论意见复检合格发生事故时间2017年7月28日19时49分

　　发生事故地点沈阳市浑南区浦苑小区一期13号楼1单元

　　事故等级相关事故事故特征触电

　　损坏程度无事故直接原因违章操作

　　事故主要原因未落实现场安全防护措施直接经济损失70.17万元

　　死亡人数1受伤人数0

　　负责组织事故调查的部门沈阳市浑南区市场监督管理局

　　技术鉴定机构沈阳特种设备检测研究院

　　损失评估机构

　　说明：

　　调查组组长(签字)：日期：

　　二、事故发生单位及设备概况

　　一、沈阳龙达飞电梯有限责任公司

　　沈阳龙达飞电梯有限责任公司是事故发生单位，该公司初始成立于2008年12月11日，统一社会信用代码是9121***********91M，注册地址为沈阳市浑南新区南四路1号(B-8-23)，法定代表人鄂文龙(身份证号：2106***********154)，该公司持有《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》，许可证编号：TS3321633-2021，许可证有效期：2021年6月11日，许可获准从事电梯安装、修理。2017年7月3日该公司与沈阳新浦物业管理有限公司(浦江苑小区一、二期)签定了《沈阳市电梯日常维护保养合同》，合同编号：LDFW201707-15/18，合同有效期1年。

　　二、电梯安全管理情况

　　事故电梯位于浑南区浦江苑小区一期13号楼1单元，该电梯注册代码3010***********70101，电梯使用登记证编号电辽AAB103，电梯定期检验报告显示检验结论为复检合格(报告编号：TDD2016-222-0876)，下次检验日期2017年8月，该公司与电梯使用单位(沈阳新浦物业管理有限公司)于2017年3月签定了电梯维保合同，合同在有效期内。

　　三、电梯情况

　　设备名称：乘客电梯

　　电梯型号：HOPE

　　登记证编号：电辽AAB103

　　产权单位：沈阳市浑南区浦江苑小区一期全体业主

　　使用地点：沈阳市浑南新区明波路2-19号7门

　　电梯制造单位：上海三菱电梯有限公司

　　安装日期：2004年5月

　　出厂编号：405004870

　　主要技术参数：

　　额定载重量，800kg；

　　额定速度，1.5m/s；

　　停靠层站，13层/13站；

　　控制方式，集选控制；

　　维保单位：沈阳龙达飞电梯有限责任公司

　　三、事故发生经过及应急救援情况

　　一、事故发生经过

　　沈阳龙达飞电梯有限责任公司在浦江苑小区常驻四名电梯维保人员，他们是毕有、卢沛恒、李银龙、郭春宇，毕有与卢沛恒是一个工作小组，李银龙和郭春宇是一个工作小组。7月中下旬，物业报修13号楼1单元电梯轿箱电风扇损坏需要更换，因当时没有配件无法更换，配件(电风扇)到位后，计划于2017年7月28日进行更换电风扇，但因卢沛恒个人有事向公司请假外出，当日16时40分卢沛恒在离开浦江苑小区前告诉毕有，一个人不要更换电风扇，要去的话找李银龙和郭春宇一起去，但毕有未听同事劝告，独自一人到浑南区浦江苑小区一期13号楼1单元电梯轿厢顶部更换电梯风扇。2017年7月28日19时物业工作人员报修15号楼3单元电梯故障时，在与毕有联系，毕有的电话始终无人接听，19时13分物业工作人员通过电话联系到了卢沛恒进行报修，卢沛恒在无法与毕有取得联系情况下便将报修信息告诉李银龙和郭春宇，李银龙和郭春宇在对15号楼3单元电梯进行维修过程中，碰见保安，保安告知他们13号楼1单元电梯坏了，于是他们俩人立即前往13号楼1单元电梯处，发现电梯外呼无显示，于是用外用钥匙打开一层层门，发现毕有盘腿坐在电梯轿厢顶部，当时上身穿着T恤(工装)，灰色裤子(工装)，脚上穿着老军板鞋(布鞋)，没有戴安全帽，头轻微上仰，眼白上翻。

　　二、事故救援情况

　　毕有的同事李银龙于19时49分在13号楼1单元电梯轿厢顶部寻找到他后，发现毕有盘腿坐在电梯轿厢顶部不动了，头轻微上仰，眼白上翻，马上拨打了120急救电话，120救护人员到达现场后，将毕有抬出，此时李银龙发现毕有左手里抓着电线，手指有烧灼痕迹，120急救人员现场对其进行了抢救，但因抢救无效死亡。120急救人员现场拨打了110报警电话，经刑警技术部门勘查,其尸体上有电击伤,初步排出他杀。

　　四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

　　该起事故中，毕有死亡，无设备损坏，沈阳龙达飞电梯有限责任公司一次性赔偿毕有家属70万元，急救费用等发生0.17万元，事故造成直接经济损失共计70.17万元。

　　死亡者名单

　　姓名性别年龄身份证号码籍贯

　　毕有男18 2107***********939辽宁省锦州市黑山县

　　五、事故发生原因及性质

　　一、调查情况

　　1.现场检查情况。接到事故报告后，沈阳市浑南区市场监督管理局根据区安委会的指示，立即组织由辽宁省安科院、沈阳特种设备检测研究院电梯专家和浑南区市场监督管理局执法人员对事故现场进行了勘查，勘查发现该电梯轿箱顶部风扇电线处于裸露状态；电梯层门处于关闭状态，外呼无显示；死者未穿戴安全防护用品；轿箱顶照明灯是点亮的。

　　2.调查情况。事故调查组依法对事故相关人员进行了调查取证，调查组先后对死者同班组的三名作业人员(卢沛恒、李银龙、郭春宇)和该公司法定代表人鄂文龙进行了调查取证，对该公司的相关资质和安全管理制度，教育培训情况及死者生前持证情况进行了核查。

　　经调查确认该公司持有《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》，许可证编号TS3321633-2021，有效期至2021年6月11日，公司法定代表人鄂文龙持有安全管理人员证，证书编号2106***********145，有效期2020年11月27日。毕有持有特种设备作业人员资格证资格证，证书编号2107***********939(T1、T2)，有效期2021年4月4日，有公司安全管理制度和教育培训记录。

　　3.其他取证情况。 120急救中心出具的《院前出诊病历》(病历号：4508)显示，死者死亡原因疑似触电死亡。120急救人员现场拨打了110报警电话，经刑警技术部门勘查,其尸体上有电击伤,初步排出他杀。

　　二、事故原因

　　经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：

　　1.直接原因

　　毕有违反公司劳动纪律(沈阳龙达飞电梯有限责任公司制定的“电梯维修人员操作规程第一条第2、3、4项”)，没有严格按《电梯维护保养规则》TSG T5002—2017和GB/T13869-2008用电安全导则要求，且没有穿戴安全防护用品情况下，独自1人在电梯轿厢顶部更换电风扇，致使他在施工过程中触电身亡，是导致事故发生的直接原因。

　　2.间接原因

　　(1)沈阳龙达飞电梯有限责任公司对职工安全教育不够严格，对制度落实监督不到位；

　　(2)沈阳龙达飞电梯有限责任公司对施工现场安全生产检查监督不力；

　　(3)沈阳龙达飞电梯有限责任公司职工缺乏相互保护和自我保护意识。

　　3.主要原因

　　毕有在对电梯风扇维修时，违反公司劳动纪律，没有严格按《电梯维护保养规则》TSG T5002—2017和GB/T13869-2008用电安全导则要求，且没有穿戴安全防护用品情况下要求对电梯进行维修保养，是造成本次事故的主要原因。

　　4.次要原因

　　沈阳龙达飞电梯有限责任公司对职工安全教育不够严格，对安全生产管理制度落实监督不到位，是造成本次事故的次要原因。

　　三、事故性质

　　经事故调查组调查认定，该事故是作业人员违反公司劳动纪律，没有严格按《电梯维护保养规则》TSG T5002—2017和GB/T13869-2008用电安全导则要求，且没有穿戴安全防护用品情况下，擅自从事电梯维修而导致的人员触电身亡事故，是一起特种设备相关事故。

　　六、责任认定及处理建议

　　一、事故责任认定及责任单位的处理建议

　　沈阳龙达飞电梯有限责任公司

　　该单位作为电梯维修保养单位，对作业人员的安全教育不够严格，对安全生产管理制度落实监督不到位，导致死者在未对电梯断电和未落实现场安全防护措施情况下，一人对电梯进行维修作业，从而引发事故，该公司的行为违反了《特种设备安全法》第四十五条第二款：电梯的维护保养单位应当在维护保养中严格执行安全技术规范的要求，保证其维护保养的电梯的安全性能，并负责落实现场安全防护措施，保证施工安全。根据《特种设备安全法》第八十八条(违反本法规定，未经许可，擅自从事电梯维护保养的，责令停止违法行为，处一万元以上十万元以下罚款；有违法所得的，没收违法所得。电梯的维护保养单位未按照本法规定以及安全技术规范的要求，进行电梯维护保养的，依照前款规定处罚)。之规定，因该单位在本次事故中承担次要责任，所以，建议市场监管部门依照《特种设备安全法》对该单位处以3-4万元罚款。

　　二、事故责任认定及责任人员的处理建议

　　1.鄂文龙，沈阳龙达飞电梯有限责任公司法定代表人，对作业人员的安全教育不够严格，对安全生产管理制度落实监督不到位，未能全面履行企业安全管理职责，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《沈阳市电梯安全管理办法》第二十三条(电梯日常维护保养单位应当委派本单位取得《特种设备作业人员证》的人员进行作业；对本单位的电梯作业人员进行安全教育和技术培训，并记录教育和培训情况。安全教育和技术培训记录至少保存4年)。

　　根据《沈阳市电梯安全管理办法》第四十三条(电梯日常维护保养单位违反本办法第二十三条规定，委派未取得《特种设备作业人员资格证》的人员或者非本单位人员开展电梯日常维护保养作业的，由质量技术监督部门责令改正，处以5000元以上2万元以下罚款；未对电梯作业人员进行安全教育和技术培训的，由质量技术监督部门责令限期改正；逾期未改正的，处以2000元以上1万元以下罚款。)之规定，建议市场监管部门对沈阳龙达飞电梯有限责任公司法定代表人鄂文龙下达《特种设备安全监察指令书》，责令其限期改正。

　　2.毕有，沈阳龙达飞电梯有限责任公司作业人员，在更换电梯风扇过程中，违反公司劳动纪律，没有严格按《电梯维护保养规则》TSG T5002—2017和GB/T13869-2008用电安全导则要求，且没有穿戴安全防护用品情况下对电梯进行维修，对事故的发生负有主要责任。

　　鉴于施工人员毕有在事故中死亡，不再追究其责任。

　　七、预防措施与整改建议

　　为防范此类事故再次发生，建议沈阳市浑南区市场监督管理局督促事故单位沈阳龙达飞电梯有限责任公司明确生产经营单位及其主要负责人职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和规章的规定，落实企业安全生产主体责任，认真落实各项安全生产管理制度。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

　　1.必须认真吸取事故教训，加强安全管理，确保安全生产管理制度落实到位；

　　2.完善安全生产组织架构，加强对施工现场安全生产检查监督；

　　3.建立健全安全生产规章制度、操作规程，落实督导制度，组织职工学习，并在施工生产中严格执行，预防事故发生；

　　4.公司领导必须加强对职工的安全生产知识和操作规程的培训教育，提高职工的自我保护意识和互相保护意识，严禁职工违章作业，违者要严肃处理；

　　5.沈阳龙达飞电梯有限责任公司法定代表人要严格自省，充分吸取事故教训，在公司中全面开展安全生产隐患大排查，全面落实安全生产主体责任。

　　沈阳市“728”人员触电电梯相关事故调查组

　　2017年10月18日

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