上海尨阳工程服务中心331触电死亡事故调查报告

2021年3月31日23时50分左右，在杨浦区淞沪路8号百联又一城8楼，上海尨阳工程服务中心作业人员在拆除厨房设备的过程中，发生一起触电事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规﹝2018﹞7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区总工会和区公安分局组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

上海尨阳工程服务中心（以下简称尨阳服务），注册地址：上海市金山区石化卫清西路1391号第7幢（石化经济小区），属于个人独资企业，法定代表人：燕某某，经营范围：一般项目：工程管理服务；装卸搬运等。

上海百联物业管理有限公司，注册地址：杨浦区四平路2500号2220A-2室，属于一人有限责任公司（法人独资），法定代表人：陈某某，经营范围：物业管理等。

（二）合同签署等调查情况

1、2021年3月29日，尨阳服务与上海百联物业管理有限公司签订了《厨房设备免费搬迁清理协议》和《施工安全责任书》，项目名称：稻香厨房设备搬迁清理工程，工程地点：淞沪路8号8楼，工程承包范围：原稻香范围内可人工拆除厨房设备搬迁清理，工程总价人民币0元整（大写人民币：零元）承包方现场搬迁的设备作为本协议劳务费。

2、尨阳服务法定代表人燕某某安排其亲属苏某某为工程现场负责人。苏某某将该搬迁工程转包给自然人生某某，为完成现场设备搬迁，生某某通过自然人孙某某找来丁某等5名工人到现场作业。

二、事故发生经过及救援情况

2021年3月31日22时左右，丁某和孙某某两人到8楼原稻香饭店厨房内拆除油烟机。两人在现场找到一改接的接线板，将角向磨光机电源线插在接线板上，通上电源后，丁某手持角向磨光机跨立在木质人字梯上，自东向西对油烟机进行切割拆除，孙某某在下面扶着人字梯。作业到23时50分左右，厨房内东侧的油烟机已被拆除，两人开始拆除西侧油烟机，丁某用角向磨光机割断了油烟机内的消防喷淋管，大量水从管道内流出，淋湿了丁某及其跨立的木质人字梯，丁某突然叫了一声，扶着人字梯的孙某某也出现"麻电"感觉，在旁边作业的其他工人听到声响后，立即切断了电源。

事故发生后，现场其他工人和孙某某一同将丁某放平在地面上，并拨打了“120”急救电话，在附近帮忙作业的生某某立即向苏某某电话报告了事故情况。120急救人员到场后，发现丁某已经无心跳。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成丁某（男，43岁，河南人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约180万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在淞沪路8号百联又一城8楼原稻香饭店厨房内，厨房入口朝东开启。

2、事故点位于该厨房南侧油烟机处，油烟机上方有2根细圆管，圆管为油烟机消防水管，靠外侧的圆管已被割断。

3、油烟机下方地面有大量水迹，油烟机西侧有一副门式脚手架，西墙处靠有一副已潮湿的木质人字梯。死者头朝西仰面躺在地面上，身旁有一个红色角向磨光机，磨光机上有水迹，未见砂轮片和防护罩。

4、磨光机旁有一个改接的接线板,接线板线路已加长，电气线路接地线剪断未连接，接线板插头位于里侧房间地面上。

5、经公安现场翻找后发现一损坏的砂轮片。

（二）技术鉴定分析

2021年4月1日，上海市公安局杨浦分局刑事科学技术研究所出具了《居民医学死亡确认书》，丁某直接死亡原因分析：符合触电。

2021年4月1日，上海市公安局杨浦分局物证鉴定所出具的《法医学尸体检验记录》，检验结果：根据现场勘查、尸表检验并结合调查访问综合分析符合触电。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

现场作业人员擅自使用不符合安全生产条件的工具。

2、间接原因

（1）尨阳服务未对作业人员进行安全教育和安全交底，未告知作业人员现场可能存在的安全风险。

（2）尨阳服务未安排安全管理人员对现场进行安全管理，未制止作业人员使用不符合安全生产条件的工具。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、丁某，现场作业人员，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究。

2、燕某某，尨阳服务法定代表人，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

 尨阳服务，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）尨阳服务必须严格遵守安全生产法律法规，落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度和操作规程，认真组织开展对作业人员安全教育培训和安全交底，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，督促作业人员严格执行本单位安全生产管理制度和操作规程。

（二）尨阳服务应认真开展安全生产检查，举一反三，汲取事故教训，加强作业现场的安全管理，依法向作业人员发放必要的劳动防护用品和作业工具，杜绝作业人员的违章违规行为。

               上海尨阳工程服务中心   

          “3.31”触电死亡事故调查组

           2021年5月27日