南头街道立润富达广场工程627一般高处坠落事故调查报告

　　日前，《南头街道立润富达广场工程“6.27”一般高处坠落事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2020年9月11日

　　2020年6月27日17时许，在南山区南头街道艺园路立润富达广场工程西区C栋10层，深圳市三鑫科技发展有限公司工人在外墙面吊篮内进行玻璃幕墙铝板固定作业时，发生一起高处坠落事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失约140万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区总工会、南山公安分局、市住房和建设局质安总站等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区南头街道艺园路立润富达广场工程西区C栋10层。事发时，深圳市三鑫科技发展有限公司工人在外墙面吊篮内进行玻璃幕墙铝板固定作业。

　　（二）事故工程概况

　　事故工程为立润富达广场工程，位于深圳市南山区南头街道艺园路88号，总建筑面积约2196***.2㎡，其中地下3层，地上17-30层。该工程为钢筋砼剪力墙结构，属丙类抗震建筑，当前施工阶段为幕墙、水电安装收尾。

　　（三）事故相关单位情况

　　建设单位：深圳立润地产经营有限公司（以下简称立润地产公司）。

　　施工总承包单位：广东省第二建筑工程有限公司（以下简称广东第二建筑公司），住所：广东省汕头市中山路54号，企业类型：有限责任公司，法定代表人：柯某杰，经营范围：房屋建筑工程、消防设施工程、钢结构工程、地基与基础工程等。建筑业资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级、地基基础工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、消防设施工程专业承包二级等。

　　幕墙专业分包单位：深圳市三鑫科技发展有限公司（以下简称三鑫科技公司），住所：深圳市南山区滨海大道深圳市软件产业基地5栋E座1001、1002、1101室，企业类型：有限责任公司，法定代表人：张某先，经营范围：建筑幕墙、建筑门窗、建筑材料、装饰材料的销售；各类幕墙、门窗、光伏产品的技术研发、设计、销售等。建筑业资质类别及等级：建筑幕墙工程设计专业甲级、建筑幕墙工程施工壹级。

　　监理单位：深圳市中行建设工程顾问有限公司（以下简称中行顾问公司），住所：深圳市福田区深南大道深圳特区报业大厦28D ，企业类型：有限责任公司，法定代表人：尚某乾，经营范围：建设工程监理；项目管理与咨询；工程造价咨询；工程技术咨询等。

　　经查，立润地产公司将立润富达广场工程发包给广东第二建筑公司，双方签订了《建设工程施工合同》，该工程于2017年4月14日办理了施工许可证。2019年4月，广东第二建筑公司与三鑫科技公司签订了《立润富达广场幕墙工程施工合同》，广东第二建筑公司将立润富达广场幕墙工程发包给三鑫科技公司。

　　事故工程行业主管部门为市住房和建设局，市住房和建设局质安总站依照相关法律法规要求对该工程开展监督检查工作。事故发生后，市住房和建设局质安总站立即责令该工程全面停工整改，对施工总包单位及幕墙专业分包单位红色警示3个月，对施工单位项目经理及幕墙专业分包单位项目经理红色警示3个月。6月28日上午，市住房和建设局质安总站组织召开了对建设、监理、施工单位主要负责人及项目负责人的安全生产约谈会议，6月28日下午，组织召开了事故警示会。

　　（四）现场勘查情况

　　1.事故现场有停放在十层外墙立面的33#施工吊篮、遗留在吊篮内的瓦斯水泥射钉***及射钉、残留在现场的断裂安全带防坠绳、防坠自锁器。（见图一、图二、图三）

　　图一  事发施工吊篮

　　图二  瓦斯水泥射钉***及射钉

　　图三  断裂的安全带防坠绳、防坠自锁器

　　2.四层裙楼女儿墙为第一坠落点，距离十层事发点水平距离2.2米，垂直高度25米。地面为最终坠落点，距离十层事发点水平距离8.7米，垂直高度48.5米。（见图四）

　　图四  四层女儿墙

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　6月27日14时许，事故工地工人夏某和张某民根据班组长张某意的工作安排，到西区C栋进行玻璃幕墙铝板固定作业。夏某负责在吊篮内进行打钉，张某民负责固定吊篮及传递材料等辅助工作。17时许，其二人完成了四层至九层的作业后，夏某操作吊篮从九层上升到十层，而张某民则走楼梯上十层。当张某民上到十层走廊门口，还未来得及固定吊篮，就看见夏某一只脚踩在吊篮侧面围栏上，另一只脚踩在幕墙装饰条上，正准备作业，突然吊篮出现摆动，夏某失稳坠落。在夏某坠落过程中，其系挂的安全带断裂，身体先碰到四层裙楼女儿墙边沿，再掉落至地面。出事后，张某民马上通知了现场工友，收到消息的张某意拨打了120，同时组织工人保护现场，120救护人员到达后，经检查宣布夏某已经死亡。

　　经南山公安分局调查及鉴定，夏某死亡原因为高坠死亡，排除他杀。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者夏某，男，20岁，湖南人，系事发工地劳务工人，持有吊篮操作证。

　　事故造成直接经济损失约140万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.夏某安全意识淡薄，违章踩在吊篮围栏上作业，吊篮摆动导致身体失去平衡从施工吊篮坠落。

　　2.夏某佩戴的安全带已陈旧、老化，抗冲击力严重不足。

　　（二）间接原因

　　1.三鑫科技公司安全管理存在问题：（1）现场安全管理不到位，未及时发现和制止工人踩在吊篮围栏上作业的违章行为；（2）对工人佩戴的安全带没有及时检查和更换，导致存在安全隐患；（3）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；（4）公司项目经理文某强，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2.广东第二建筑公司安全管理存在问题：（1）对专业分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；（2）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄；（3）公司项目经理徐某平，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　3.中行顾问公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故相关单位和人员的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　夏某安全意识淡薄，违章踩在吊篮围栏上作业，吊篮摆动导致身体失去平衡从施工吊篮坠落，应对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1.三鑫科技公司，现场安全管理不到位，未及时发现和制止工人踩在吊篮围栏上作业的违章行为；对工人佩戴的安全带没有及时检查和更换，导致存在安全隐患；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有主要管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　2.三鑫科技公司项目经理文某强，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　3.广东第二建筑公司，对专业分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时发现和消除作业现场存在的安全隐患；对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　4.广东第二建筑公司项目经理徐某平，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由市住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　5.中行顾问公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。建议由市住建部门依据建筑行业的相关规定对其进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　三鑫科技公司分管生产安全的市场部总经理严某平、项目安全主管李某东；广东第二建筑公司分管生产安全的副总经理姚某辉、项目安全主管吴某宜、安全员谢某在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成各公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。

　　（四）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见

　　根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）三鑫科技公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，改善施工工法，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平；要加强对劳动防护用品的管理，建立完善的劳动防护用品领用台账，对劳动防护用品定期进行维护保养。

　　（二）广东第二建筑公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任。加强对工地现场及专业分包单位的统一协调、管理，加强对施工作业的安全隐患排查，加强对进场工人的安全教育培训和安全技术交底。

　　（三）中行顾问公司要提升监理人员的专业素养，严格落实监理巡视制度，加强施工现场的安全监理巡查，及时发现事故隐患并督促施工单位落实整改。

　　（四）立润地产公司要督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，牵头组织并督促各施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作，举一反三吸取事故教训。

　　（五）市住房和建设局质安总站要进一步加大对市管工程的监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故再次发生。