南京同旺铝业有限公司629高处坠落事故调查报告

2019年6月29日16时左右，在南京同旺铝业有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。                                                  

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，2019年7月10日，受溧水区人民政府委托，由区应急管理局会同区公安分局、监察委、总工会和和凤镇政府等有关部门成立南京同旺铝业有限公司“6·29”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

1. 基本情况

2019年6月29日16时左右，在南京同旺铝业有限公司新熔炼炉车间,一施工工人胡千忠站在行车轨道上安装彩钢墙板，作业完工后从行车轨道上下来的过程中不慎坠落，经送高淳区人民医院抢救无效，于6月29日19时50分死亡。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

⒈直接原因

1. 施工工人胡千忠安全意识淡薄，冒险手吊行车横梁欲斜跳入升降机中，导致高空坠落死亡。

   
   

2. 南京同旺铝业有限公司安排工人进行高空作业，未按规范设置作业平台和人员从高处上下的爬梯，未给施工人员配发安全绳、安全帽等劳动防护用品。

2.间接原因

（1）南京同旺铝业有限公司电工明玉标，作为公司基建和房屋维修的负责人，未履行“管生产必须管安全、管业务必须管安全”的职责，在布置施工任务的同时，未落实高处作业施工的安全防范措施并违章指挥施工人冒险作业，是导致事故发生的主要原因。

（2）南京同旺铝业有限公司安全主体责任落实不到位，安排无资质、无安全技能的社会人员进行高处施工作业，未进行危险辨识，制定危险作业施工方案；未对施工工人进行安全培训教育和安全技术交底并告知工人高处作业存在风险及采取相应的安全防范措施；未安排专人在施工现场进行监管；未给从事高处作业的人员发放安全绳和安全帽等劳动防护用品。是导致事故发生的重要原因。

（3）南京同旺铝业有限公司董事长陈友山，作为公司主要负责人未履行安全管理职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未明确“管生产必须管安全、管业务必须管安全”的安全职责，未建立危险作业管理制度，是导致事故发生的又一重要原因。

（4）万中奎作为施工牵头人，在明知高处作业安全措施落实不到位的情况下，未及时制止施工人员冒险违章作业的行为，是导致事故发生的又一重要原因。

（二）事故性质

经调查认定，南京同旺铝业有限公司“6·29”高处坠落事故是一起因施工工人安全意识淡薄，企业管理人员履职不到位、施工现场安全措施不到位而导致发生的一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议

（一）施工工人胡千忠安全意识淡薄，冒险手吊行车横梁欲斜跳入升降机中，导致高空坠落死亡。对事故发生负有主要责任。因胡千忠在该起事故中已死亡，建议免于追究其责任。

（二）南京同旺铝业有限公司电工明玉标，作为公司基建和房屋维修的负责人安全管理履职不到位，未履行“管生产必须管安全、管业务必须管安全”的职责，在布置施工任务的同时，未落实高处作业施工的安全防范措施，违反危险作业安全管理制度，违章指挥施工人员冒险作业，对事故发生负有直接责任。

处理建议：建议司法机关依法追究其刑事责任。

（三）南京同旺铝业有限公司安全主体责任落实不到位，安排无资质、无安全技能的社会人员进行高处施工作业，未进行危险辨识，制定危险作业施工方案；未对施工工人进行安全培训教育和安全技术交底、告知工人高处作业存在风险及采取相应的安全防范措施；未安排专人在施工现场专人监管；未给从事高处作业的人员发放安全绳和安全帽等劳动防护用品。对事故发生负有重要责任。

处理建议：区应急局对南京同旺铝业有限公司公司依法给予行政处罚。

南京同旺铝业有限公司董事长陈友山，作为公司主要负责人未履行管理职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未明确“管生产必须管安全、管业务必须管安全”的安全职责，未建立危险作业管理制度，对事故发生负有领导责任。

处理建议：区应急局对南京同旺铝业有限公司董事长陈友山依法给予行政处罚。

万中奎作为施工牵头人，在明知高处作业安全措施落实不到位的情况下，未及时制止施工人员冒险违章作业的行为。

处理建议：区应急局对施工牵头人万中奎依法给予行政处罚。

（六）和凤镇政府作为属地监管单位，履行职责不到位，对事故发生负有属地监管责任。

处理建议：根据《溧水区安全生产约谈办法（试行）》有关规定，由区安委会对和凤镇政府主要负责人、分管负责人进行约谈。

四、事故防范和整改措施

（一）南京同旺铝业有限公司，要切实履行安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，建立健全“管生产必须管安全、管业务必须管安全”等层层负责的安全生产责任制，完善危险作业管理、安全培训教育、隐患排查等安全生产规章制度并有效实施。要深入开展“风险辨识和隐患排查治理”双重预防机制体系建设，切实提高各级安全生产意识，建立长效管理机制，确保安全生产。

（二）和凤镇人民政府要切实增强安全生产责任意识，严格履行“属地监管”责任，按照“一岗双责，尽职履职”的要求，加强对生产经营单位的安全监管，确保一方平安。

（三）开发区、各镇（街）要深刻吸取本次事故教训，以点带面，督促生产经营单位加强对高处作业、临时用电、动火作业、吊装、有限空间作业、临近高压线作业等危险作业的管理，严格落实作业票管理制度，确保安全生产。各生产经营单位要举一反三，进一步加强安全生产责任制和规章制度建设，严格危险作业管理，落实“一岗双责”责任，预防类似事故再次发生。