秦淮区卫生健康委员会开展规范使用基本医疗保险基金自查自纠工作实施方案

为认真贯彻国家和省卫健委重要文件精神，有力有序推动全区各级各类医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）合理使用基本医疗保险基金，规范医疗行为，根据南京市卫健委《关于印发开展规范使用基本医疗保险基金自查自纠工作实施方案的通知》（宁卫财务〔2021〕42号）精神，制订本方案。

一、总体要求

区属各公立定点医疗机构和由区行政管理部门审批的各民营定点医疗机构严格落实主体责任，围绕“立行立改”和“健全机制”，深入开展自查自纠，及时整改基本医疗保险基金使用中存在的违法违规问题。各定点医疗机构要强化内部违法违规风险管控，健全政策制度和惩戒措施，形成依法依规使用基本医疗保险基金的长效机制。

二、主要内容

重点自查本单位医保基金支出使用情况，主要包括有无以下不合规行为和现象：

1.串换药品耗材套取医疗保险基金；

2.串换诊疗项目套取医疗保险基金；

3.超标准收费；

4.诱导住院过度医疗；

5.重复收费；

6.公立医院违规线下采购药品；

7.公立医院违规线下采购高值耗材；

8.采取挂床等方式套取医疗保险基金；

9.药品货款结算不及时；

10.虚开西药等骗取医疗保险基金；

11.虚开诊疗项目骗取医疗保险基金；

12.其他违规收费问题。

三、工作步骤

自查自纠工作分两个阶段实施。

（一）自查自纠阶段（2021年9月-10月）

区卫健委制定下发规范使用医保基金自查自纠工作实施方案，督促指导区内定点医疗机构开展自查自纠和问题整改，并汇总报送工作情况和问题台账。

各定点医疗机构严格落实主体责任，主要负责同志负总责，建立医保基金自查自纠工作领导机制，制定本单位工作方案，明确组成部门和负责人，确定工作联系人。对照工作方案主要内容逐条开展自查自纠，如实填报发现问题整改情况台账（详见***2），严格按要求向区卫健委报送相关材料。

（二）健全机制阶段（2021年11月-12月）

区卫健委对自查自纠中发现的问题，结合严重程度和各单位整改情况，依法依规处理；同时汇总梳理分析问题产生的原因，针对政策制度、监督管理工作中的短板弱项，深化改革、完善政策、健全制度，将医保基金监管充分融入医疗卫生行业综合监管督察中，健全长效机制。

各定点医疗机构剖析自查自纠发现问题的产生原因，举一反三，聚焦重点领域和关键环节，研究制定加强内部管理、完善制度的对策措施，严格按照医保基金管理使用规定，建立规范使用基本医疗保险基金的长效机制，避免违法违规问题发生。

四、工作要求

（一）加强组织领导。规范使用医保基金自查自纠工作是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》的重要抓手，区卫健委成立由分管领导任组长，办公室主任任副组长，医政医管科、基层卫生健康科、中医科、老龄和妇幼健康科、综合监督科、核算中心等部门负责人为成员的自查自纠工作领导小组，统筹领导全区医保基金使用自查自纠工作。各定点医疗机构务必高度重视，相应成立领导小组，主要领导要亲自挂帅，明确职责分工、严格工作标准和时限，将责任落实到具体人员，确保自查工作落到实处，取得实效。

（二）定期报送工作进展情况。各定点医疗机构要严格按照时间节点报送自查自纠工作情况。其中，9月30日前向区卫健委报送电子版和加盖公章的纸质版自查自纠工作方案以及联系人名单（联系人必须留手机号码）；10月25日前，报送电子版和加盖公章的纸质版自查自纠工作情况和发现问题整改情况台账；2021年12月10日前，报送自查自纠工作情况以及健全机制有关情况、相关工作方案、工作开展情况、问题整改台账电子版和纸质版材料(相关问题整改须附整改单据和证明材料，并每页加盖问题单位公章)。