陵川县昌城供热有限公司热力一分公司315车辆伤害事故调查报告

陵川县昌城供热有限公司热力一分公司

“3.15”车辆伤害事故调查报告

2016年3月15日上午9点10分许，陵川县昌城供热有限公司热力一分公司发生一起装载机伤人事故，造成两人死亡，直接经济损失约168万元。

事故发生后，陵川县委、县政府高度重视，县委书记石云峰、县长胡晓刚多次过问事故救援和处理情况；县委常委、县政府常务副县长张国文及县政府副县长鲍瑞卿作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，认真查明事故原因，严格事故责任追究，同时要求举一反三，防止类似事故发生。县安监局、住建局、二轻服务公司等单位相关领导及人员接到电话后立即赶赴现场，指导抢险救援工作。

市安监局领导接到事故报告后多次电话了解事故救援情况和事故调查组工作进展情况。3月16日，以晋市安委督办字[2016]7号下发了《晋城市安全生产委员会关于对陵川县东洼热源厂“3.15”事故挂牌督办的通知》，要求对该起事故的调查处理工作进行挂牌督办。3月16日，经县政府批准，由县安监局、公安局、监察局、工会、工商和质监局等单位组成“3.15”事故联合调查组，并邀请县人民检察院派员参加，迅速开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术检测和专家分析论证，查明了事故经过、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员处理、处罚建议及事故教训与防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）陵川县昌城供热有限公司情况

1、公司概况

陵川县昌城供热有限公司成立于2008年3月28日，注册地址为陵川县梅园东街1号，公司法定代表人为牛惠波，统一社会信用代码号为9114***********273，负责陵川县城供热管网和换热站的建设和管理工作。该公司是陵川乾丰实业有限责任公司下属的子公司之一，注册资金500万元，原由陵川县老西沟煤矿与陵川县翔云资产经营投资有限公司联合出资组建:老西沟煤矿出资300万元，占公司60%股份；陵川县翔云资产经营投资有限公司出资200万元，占公司40%股份。2012年1月10日，公司变更注册资本和股东，变更后各股东及出资情况为：陵川县乾丰实业有限责任公司（接收陵川县老西沟煤矿转让的全部股份并增资700万元）出资1000万元，占83.33%的股份；陵川县翔云资产经营投资有限公司出资200万元，占16.67%股份。变更后的公司主要负责陵川县城集中供热项目的二期热源、供热管网、换热站、热用户的建设及管理工作。

陵川县乾丰实业有限责任公司由县二轻服务中心于2009年11月出资组建，地址位于陵川县平城镇杨寨村南，企业经济类型为集体所有制，占地面积2.35平方公里，其前身为陵川县老西沟煤矿。公司注册资本1800万元，法人为原陵川县老西沟煤矿矿长赵国庆；公司拥有员工300余人，其中党员21人；公司下设陵川县昌墉墙材有限公司、陵川县昌城供热有限公司和陵川县昌鼎旅游休闲度假有限公司3个子公司和热哈尔型煤厂、久建混凝土集中搅拌站两个招商引资项目。

陵川县翔云资产经营投资有限公司成立于2006年7月份，由陵川县人民政府和县二轻工业总公司出资组建，法人代表赵飞，公司住址山西省陵川县城开云街7号。公司注册资本2300万元，其中：陵川县人民政府出资2200万元，占出资比例95.7%；县二轻工业总公司出资100万元，占出资比例4.3%。经营范围主要是：接受委托管理国有资产的经营及投资业务等。主要职责是和国家开发银行山西省分行进行对接，为我县经济发展进行投资和融资。

2、机构设置及人员情况

陵川县昌城供热有限公司作为陵川乾丰实业有限责任公司下属公司设有董事会，执行董事原为赵国庆（现已停职，2015年6月12日由二轻服务中心副主任赵德保主持全面工作），监事为朱树胜、赵飞；公司经理为牛惠波，副经理为崔国新，经理助理为郭剑亮，工会组长为陈玲。公司内设综合办公室、财务部、营销部、运行部、工程部、监察部、二期热源项目部（即陵川县昌城供热有限公司热力一分公司）七个部门。其中二期热源项目部负责二期热源厂的手续办理、工程建设及建成后的运营和管理工作。公司现有员工51人，在冬季采暖期运行时临时聘用季节工人，总人员达103人。

3、安全管理机构设置及管理人员安全培训情况

该公司成立了以牛惠波为组长的安全生产管理组织体系。为切实做好全国“两会”期间的安全生产工作，县政府专门进行了安排部署。公司按照县住建局的相关文件要求，于2月22日以陵昌热字[2016]3号下文对“两会”期间的安全生产大检查工作进行了具体安排，并成立了安全大检查领导组:由经理牛惠波任组长，副经理崔国新、经理助理郭剑亮、工会组长陈玲、安全监察部负责人王文斌任副组长，成员为安全监察部成员，办公室设在安全监察部，具体负责本次安全大检查工作的组织实施、信息收集、汇总工作；检查范围为公司各部门，重点检查热源厂项目部和运行部，检查时间从文件下发之日起开始至“两会”结束。

经理牛惠波于2015年7月23日取得晋城市安全生产监督管理局颁发的一般生产经营单位主要负责人安全生产培训合格证书，证号为：150****1050599，有效期至2018年7月23日；副经理崔国新于2015年7月23日取得晋城市安全生产监督管理局颁发的一般生产经营单位安全管理人员安全生产培训合格证书，证号为：150****1050598，有效期至2018年7月23日；朱军鹏于2015年7月23日取得晋城市安全生产监督管理局颁发的一般生产经营单位安全管理人员安全生产培训合格证书，证号为：150****1050616，有效期至2018年7月23日。

（二）陵川县昌城供热有限公司热力一分公司情况

1、概况

陵川县昌城供热有限公司热力一分公司成立于2013年5月8日，注册地位于陵川县崇文镇仕林苑社区，注册号为140***********0，负责人为崔国新（一分公司营业执照为建设期预核准），是陵川县昌城供热有限公司下属分公司，主要负责陵川县城集中供热二期热源厂的建设、运行和管理工作。公司现有各类人员38人，设立有财务、办公室、工程、上煤、出渣、电气、中控室、水处理间、机械设备维修9个工作组。

2、二期热源建设项目基本情况

2013年5月6日，陵川县政府第24次常务会议决定，由陵川县昌城供热有限公司承建县城集中供热二期工程；2013年5月28日陵川县住房保障和城乡建设管理局颁发了第2013014号建设用地规划许可证；2013年8月21日陵川县国土资源局以陵国土资函字[2013]163号对陵川县昌城供热有限公司县城集中供热二期工程项目用地预审进行了批复；2014年2月11日，山西省发展和改革委员会以晋发改资环字[2014]289号文件对陵川县城镇集中供热二期工程可行性研究报告进行了批复；2014年5月5日，山西省发展和改革委员会以晋发改设计发[2014]682号文件对陵川县城镇集中供热二期工程初步设计进行了批复。

陵川县昌城供热有限公司热力一分公司主管部门是县二轻工业服务中心，行业管理部门为县住建局。

项目建设规模:到2020年总供热面积达到440万平方米。其中，一期工程供热面积210万平方米，二期工程新增供热面积230万平方米（供热负荷126.5MW）。

工程建设内容：

（1）新建锅炉房，安装3台46MW链条炉排燃煤热水锅炉（供热能力138MW），并配套输煤、除灰渣、脱硫、除尘、补水、鼓引风、热网循环水系统等全部锅炉辅机及热源厂供配电、自控系统。

热源厂总建筑面积12125.85平方米，其中主厂房（锅炉房）5003.43平方米，生产调度中心、监控中心等3182.4平方米，引风机房、脱硫泵房、干煤棚、传达室、渣库、综合水泵房、输煤栈桥等3940.02平方米。配套完成厂区照明、绿化、给排水、消防、采暖、供电等全部附属设施。

（2）新建13座热力站。

（3）供热管网建设。

概算投资：概算总投资15362万元，其中二期热源厂概算投资11007万元，管网、换热站概算投资4355万元。

4、    二期热源厂工程建设、试运行情况

截止目前，二期热源厂土建工程已基本完成，输煤、除渣、补水及供电系统已经安装完成并投入使用；主厂房3台DHL46-1.6/130/70-P型热水锅炉主体安装已完成。主厂房西侧的1号锅炉及配套除尘、除渣、自控、水循环系统已安装完成，2号锅炉的脱硫塔及除尘器等附属设备安装已基本结束，3号锅炉的脱硫塔及除尘器等附属设备还未安装。1号锅炉总体于2015年10月26日通过了安装单位、建设单位、监理单位和当地质监部门的联合验收，并于2015年10月30日试运行。1号锅炉安全运行4个月后，因天气转暖，低负荷运行，出现锅炉运行不稳的情况，为了避免对运行设备的进一步损害，1号锅炉于2016年3月1日停运。

(三)事故装载机有关情况   

1、事故装载机（CLG855轮式）额定功率为162kW，工作质量16300kg，制造日期为2010年，出厂编号为AL200707，车辆识别代码为CLG855****0615，发动机号为1210G065086。随车放着CLG855轮式装载机使用维护说明书。

2、该肇事轮式装载机非该公司所有，系租用苗红芳的，租赁期限为2015年10月15日起至2016年3月底，共计5.5月，双方签订有装载机租赁合同。

作为承租方甲方享有以下权利和义务4条：

（1）甲方负责租赁期内装载机所用柴油。

（2）甲方负责提供工作环境。

（3）甲方如因乙方原因，影响正常用煤需求，甲方有权终止合同。

（4）甲方因故造成乙方不能正常工作，按正常生产计算月租。

作为出租方乙方享有以下权利和义务6条：

（1）乙方提供50型装载机一台，并配备响应司机。

（2）乙方须按甲方要求，除每天满足锅炉上煤，保证锅炉耗煤外，还需服从其他安排。

（3）乙方负责租赁期内的维修、配件、润滑油及日常保养费用。

（4）乙方必须服从甲方指挥，不得影响甲方正常生产，如因机械故障不能及时修复，应另配同等型号装载机，以保证甲方正常生产所需用煤。

（5）租赁期内未经甲方同意，不得将装载机任意转借、转让、转租。

（6）乙方负责司机的工资结算。

装载机出租方苗红芳在签订合同后，随车派有2名专职司机（司雷雷和牛志亮，3月10日已经放假回家），由公司朱军鹏安排工作，车辆维修由出租方苗红芳负责，若车辆发生故障，装载机司机第一时间通知苗红芳，由贵生工程机械维修服务站维修、保养。

根据CLG855轮式装载机使用维护说明书关于制动系统定期维护的要求“（1）每50工作小时或每周的维护内容中要求，第一个50工作小时检查停车制动器的制动蹄片与制动鼓之间的间隙，如不合适则进行调整，以后每250工作小时检查一次；（2）每250工作小时或一个月的维护中要检测行车制动能力及停车制动能力；（3）每2000工作小时或每年要检查行车制动系统及停车制动系统工作情况，必要时拆卸检查摩擦片磨损情况”。

3、车辆安全性能鉴定

事故调查组于2016年3月24日聘请山西金诚司法鉴定中心专家宋书龙、郭新发对肇事CLG855轮式装载机车安全性能进行了鉴定。鉴定意见如下：

被鉴定柳工牌轮式装载机为双管路气（压）推油（压）、钳盘式四轮制动，制动系统部件结构完整，路试检验先是车轮制动不灵、随后制动失效溜车，说明车辆已无制动效能。制动系统检验：抽检左前轮和左后轮的车轮制动器技术状况良好；气泵泵气时间短、产气快，气泵的泵气功能良好；行车制动管路不漏气、不渗油，密封性能良好；驻车制动管路严重漏气可导致四轮制动失效；液压制动两储油罐严重缺油可造成液压制动管路进入空气故障，导致车轮制动失灵或制动失效。

调查组依据鉴定得出：由于肇事装载机日常维护保养不到位，驻车制动管路严重漏气和液压制动两储油罐严重缺油，致使车辆的驻车制动和液压制动在事发时均失效。

二、事故经过、事故报告及应急救援情况

（一）事故经过

3月15日上午7点30分左右，热力一分公司早会上，崔国新副经理对当天工作进行了安排，由陈文国、侯丽平、朱军鹏组织上煤工、出渣工清理锅炉烟道内的积灰。会后陈文国、侯丽平、朱军鹏3人商议，由侯丽平带领5个年轻些的工人先去清理烟道，陈文国和朱军鹏2人带领6名年龄较大的出渣工（徐书明、郎文祥、苏志义、王万保、王军红、武年平）继续清理前一天主厂房东侧和东北侧路边堆放的木头。上午8点30分左右，上煤工朱军鹏从副经理崔国新手取走装载机钥匙，将装载机开至主厂房东侧路边的废木头堆，陈文国等7人（另外6人分别为徐书明、郎文祥、苏志义、王万保、王军红、武年平）将废木头捡进铲斗，朱军鹏驾驶装载机将废木头运至主厂房东侧空地的土墙下，运了2车后，主厂房东侧路边的废木头已基本清理完成。

9点左右，徐书明、郎文祥、苏志义等人向主厂房东北侧路边堆放的木头堆走去，朱军鹏驾驶装载机经过主厂房背后下坡路段时，装载机车轮制动突然失灵，向装载机前方行走的徐书明、郎文祥、苏志义3人撞去，旁边作业人员发现后立即大喊“铲车撞人了”，苏志义听到后迅速往前跑了几步，躲到旁边的烟道支架柱后，徐书明和郎文祥2人躲闪不及被装载机撞倒并碾压，装载机铲斗顶在烟道支架的混凝土立柱上停车。

事故发生后，正在厂房东侧路边捡残余木料的陈文国立即跑到装载机附近，看见装载机右后轮胎下面压着个人，被压的人（事后才知道此人是郎文祥）脑袋破了个洞，地下流了一滩血，王万保正将徐书明从铲车两前轮之间往外拉；看到有人受伤，陈文国立即给120打电话。

装载机驾驶人朱军鹏发现撞人后，立即向公司副经理崔国新报告，崔国新接到报告后，迅速叫上杨栋、侯丽平等人一起从办公室跑到事故现场指挥抢救。

为尽快将压在装载机后轮下的郎文祥救出，公司救援人员先用钢管撬轮胎，尝试后撬不动；然后现场有人提议用铲车，崔国新又指挥土建上的人叫来铲车抬，抬不动，又叫来挖掘机一起抬，试了三四次以后，还是没能将郎文祥救出。

上午9时10分120急救中心接到报警，派杨王杰驾驶晋EW8120救护车和随车医生张敏赶赴事故现场，到达事故现场120救护人员先把受伤的徐书明送至医院急救。上午9时20分120急救中心再次接到报警，派侯建杰驾驶晋EPA120救护车和随车医生周红芳赶赴事故现场。9时23分110接到报警，派杨科冰和王鹏飞等人赶赴事故现场进行警戒和调查取证。晋EPA120救护车到达事故现场后，随车医生周红芳让现场救援的车辆停止作业，自己钻进铲车下面对郎文祥进行检查，确认其已没有生命迹象。崔国新指挥会开装载机的李志成把肇事装载机铲斗从除尘管支架上移开，将装载机向前走了约1.5米，把已无生命迹象的郎文祥从装载机右后轮下救出送往县人民医院太平房。上午9点55分，陵川县人民医院主治医师任新文告知徐书明经抢救无效死亡，参与抢救的医师还有张振华等7人。

接到事故报告后，陵川县人民政府和市安监局领导及县公安局、安监局、住建局和二轻工业服务中心相关领导迅速赶赴事故现场进行救援。

（二）事故报告情况

2016年3月15日上午事故发生后，陵川县昌城供热有限公司牛惠波经理大约9点半左右打电话将发生事故情况先后报告县二轻服务中心赵德保副主任和县住建局梁凯总工，然后又打电话告诉东洼村委宋虎平（原支书）和支书郎李刚。

上午11点30分，县安监局信息中心接县公安局指挥中心信息快报（第10期），按相关程序于11点50分以快报形式将该起事故信息上报到晋城市安监局应急指挥中心。

下午2点，县安监局信息中心接县住建局上报（陵川县政府值班信息第2期），2点10分按相关程序将该起事故续报信息上报到晋城市安全生产调度和应急指挥中心。

同时县安监局按照国家安监总局的相关规定进行了网上直报。

（三）应急救援处置情况

事故发生后，陵川县昌城供热有限公司热力一分公司负责人崔国新一边迅速组织指挥在场工作人员和其他土建施工人员利用铲车和挖机等机械设备对受害人员进行抢救，一边先后电话向120和110报警求援。   

三、事故原因和性质

（一）直接原因

朱军鹏擅自驾驶装载机违规作业，行驶至下坡路段时制动装置意外失灵无法及时避让车辆前方人员，导致事故发生是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、现场作业负责人陈文国安排布置不到位，对朱军鹏擅自驾驶装载机违规作业未及时制止，是发生事故的主要原因。

2、陵川县昌城供热有限公司热力一分公司安全管理制度不健全，对职工的安全培训教育不到位，职工劳动纪律差、安全意识淡薄是发生事故的重要原因。

（三）事故性质

   这是一起上煤工朱军鹏擅自驾驶装载机违规作业，造成徐书明、郎文祥2人撞压致死的车辆伤害生产安全责任事故。

四、事故有关责任人员及责任单位处理建议

（一）对企业主体责任处理建议

1、朱军鹏：男，汉族，1982年6月16日出生，专科文化程度，群众，昌城供热有限公司热力一分公司上煤岗位负责人。朱军鹏擅自驾驶装载机违规作业，导致撞压伤人，负事故直接责任。目前已移交司法机关，依法追究刑事责任。

2、陈文国：男，汉族，1967年1月21日出生，专科文化程度，中共党员，昌城供热有限公司热力一分公司出渣岗位负责人。陈文国系“3.15”车辆伤害事故发生时清理废木头工作的现场作业负责人,陈文国明知朱军鹏不是装载机的专职司机，而同意朱军鹏驾驶装载机进行现场作业，对朱军鹏严重的违规行为未及时制止，现场安全管理不到位，对这起事故负主要责任。

建议：给予党内严重警告处分。

3、崔国新：男，汉族，1969年9月17日出生，专科文化程度，中共预备党员，昌城供热有限公司副经理、热力一分公司负责人。昌城供热有限公司热力一分公司安全管理机构不完善、制度不健全、管理不到位，安全培训教育不到位，职工劳动纪律差、安全意识淡薄。崔国新作为一分公司负责人，负事故主要领导责任。

建议：取消其预备党员资格。按照《安全生产法》第92条的规定，并给予其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

4、王文斌：男，汉族，19***年4月16日出生，专科文化程度，群众，昌城供热有限公司安全监察部部长。未认真履行监管职责，对职工日常安全培训工作重视不够，导致部分职工安全意识淡薄、自保能力差。组织、指导、督促两会期间安全大检查工作不力，没有对装载机保养维修等情况进行安全检查，对这次事故的发生负有安全监管不到位责任。

建议：写出书面检查。

5、郭剑亮：男，汉族，1981年9月16日出生，专科文化程度，群众，昌城供热有限公司经理助理，分管安全监察部工作。作为县昌城供热有限公司分管安全监察工作的分管领导，没有认真履行工作职责，贯彻落实上级安全法律法规和决策部署不到位，对分管部门履行监管职责监督检查不到位，工作管理不严密、要求不细致、指导不力，未及时排查出热力一分公司装载机安全隐患问题，对这次事故的发生负有安全监管不到位责任。

   建议: 写出书面检查。

6、牛惠波：男，汉族，1976年5月13日出生，专科文化程度，中共党员，昌城供热有限公司经理。昌城供热有限公司贯彻落实上级安全法律法规和决策部署不到位，未认真履行对一分公司的安全监管职责，对下属分公司发生的生产安全事故负有重要领导责任。

建议:对其进行诫勉谈话。按照《安全生产法》第92条的规定，并给予其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

7、赵德保：男，汉族，1965年12月出生，本科文化程度，中共党员，二轻工业服务中心副主任。作为二轻工业服务中心分管负责乾丰实业公司的领导，未认真履行工作职责，对昌城供热有限公司管理不到位、要求不严格、指导不细致，对这起生产安全事故的发生负有领导责任。                 

 建议：对其进行批评教育。

（二）对部门监管责任处理建议

8、县二轻工业服务中心总工程师兼安全监管科科长王   文英：男，汉族，1965年02月06日出生，大学文化程度，中共党员，分管安全工作。作为昌城供热有限公司的主管部门，对所属企业的安全生产监督检查不严格、不到位，履职不到位，没有督促指导该公司制定并严格执行相关制度，在日常检查中没有对相关设备安全性能进行认真排查，未发现装载机安全隐患，未尽到主管部门监管职责，对这起事故的发生负有安全监管不到位责任。

建议：给予其批评教育，全县通报并在全县安全例会上作出深刻检查。

   9、县住建局总工程师梁凯：男，汉族，1976年10月31日出生，本科文化程度，中共党员，分管市政公用行业安全管理。住建局是昌城供热有限公司的行业监管部门，梁凯作为该局分管领导，安排工作不细致，对昌城供热有限公司热力一分公司安全生产监督检查不到位，没有及时发现装载机存在的安全隐患，未尽到行业监管职责，对这次事故的发生负有行业监管不到位责任。

   建议：给予其批评教育，全县通报并在全县安全例会上作出深刻检查。

10、依据《中华人民共和国安全生产法》第109条规定，建议由陵川县安全生产监督管理局对昌城供热有限公司热力一分公司做出罚款25万元的行政处罚。

五、事故教训与防范措施

1、陵川县昌城供热有限公司热力一分公司应建立健全安全管理组织机构，配齐安全管理人员。

2、陵川县昌城供热有限公司热力一分公司应健全并完善各项安全管理规章制度，并严格执行落实到位。

3、陵川县昌城供热有限公司热力一分公司要加大教育培训力度，提高职工安全意识，切实增强全员的安全意识，自觉抵制不安全行为，杜绝“三违”行为。

4、陵川县昌城供热有限公司热力一分公司要严格落实企业主体责任，严格遵守国家安全生产的法律法规，加强现场安全管理。把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。认真开展隐患排查治理和自查自改。

5、陵川县昌城供热有限公司要要深刻吸取事故教训，认真履行对热力一分公司安全管理职责，督促下属公司加大隐患排查力度，确保安全生产。

事故调查组   

　　　 2016年5月5日