关于佛山市基本医疗保险城乡一体化改革的政策解读

根据市委、市政府的统一部署，我市将按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办管理的思路，大力推行医疗保险一体化改革，整合现行的职工医疗保险和居民医疗保险（含门诊）两项制度，建立由基本医疗保险一档、二档构成的医疗保险一体化制度，于2017年1月1日实施。

一、为什么要实施医保一体化改革?

党的十八大、十八届三中全会明确提出全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。五中全会强调协调发展、共享发展理念，要健全城乡发展一体化体制机制，建立更加公平更可持续的社会保障制度。******在2015年4月30日主持***政治局关于健全城乡发展一体化体制机制的集体学习时强调，要抓紧工作、加大投入，努力在统筹城乡关系上取得重大突破，特别是要在***城乡二元结构、推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置上取得重大突破。省委十一届五次会议要求，深化基本医保改革，推动社会保障城乡并轨，促进城乡、区域、行业和人群间标准水平衔接平衡。小丹省长在省人大十二届四次会议上作政府工作报告，提出要建立更加公平可持续的社会保障制度，率先实现基本公共服务均等化，启动医疗保险城乡一体化试点。

我市在全国率先开展医保制度改革探索，1992年开展职工医保试点，2001年全面建立职工医保，2007年实现市级统筹；2003年率先开展城乡居民医保试点，2007年率先整合居民医保和新农合，实现城乡一体化，2013年实现市级统筹并实行大病保险制度；2008年率先建立普通门诊制度，群众小病予以保障。截至今年上半年，我市基本医疗保险参保人490万人（职工医保284万人，居民医保206万人），参保率达98%。我市推进医保一体化是促进社会公平、惠及广大群众的必然要求，目前已具备较充分的条件：一是较强的经济实力。我市GDP达到中等发达国家标准，人均地方公共财政预算收入和居民可支配收入连年提高，各级政府有能力提供财力保障，企业和群众也有能力参与改革。二是坚实的政策基础。职工医保和居民医保的制度模式、待遇项目、基金管理、经办服务等基本一致，待遇差距逐年缩小。

在这个大背景之下，我市将医保一体化改革写进“十三五”规划纲要，并作为今年市政府的重点工作之一，启动医保一体化改革，使佛山参保人享有均等的、较高保障水平的医疗保险服务。

    二、医保一体化改革的主要内容是什么？

按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，整合职工医保和居民医保制度，将居民医疗待遇提高到与职工一致水平，通过提高财政投入、使用历年基金结余等办法解决基金缺口问题，建立覆盖全民、城乡一体、政策统一的医疗保险制度，促进社会公平正义，增进人民福祉。具体可概括为“五个统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办管理。跟参保人密切相关的是“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇”，“统一基金管理、统一经办管理”是对我们政府机构的要求。

“统一覆盖范围”的意思是改革后不再区分职工医保和居民医保，我市只有一个医保制度，覆盖所有的参保人。

“统一筹资政策”是指建立缴费自然增长机制，职工身份参保人以上上年度在岗职工月平均工资为基数，居民以上上年度可支配收入为基数，筹集资金。

“统一保障待遇”是指参保人享受同样的医保待遇，包括住院、家床、门特、门慢、普通门诊、大病保险。对五百万参保人而言，其关键点就在于统一医保待遇。

    三 、改革后的医保制度框架是怎样的？

从2017年1月1日起，建立由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险一体化医保制度。基本医疗保险一档包括住院医疗待遇、家庭病床待遇、门诊特定病种待遇、门诊慢性病种待遇、普通门诊待遇、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇；二档包括一档待遇和个人账户待遇。

方案里面对参保人的具体参保档次有明确说明，总体而言，居民身份的参保人只参加一档，职工身份的参保人可参加一档或者二档，由用人单位整体选择。

    四、改革后的缴费情况具体有什么变化？

建立医保基金与经济发展水平相适应的筹资机制，职工以我市上上年度在岗职工月平均工资为基数，居民以我市上上年度居民可支配收入为基数。费率分别是：一档职工身份总费率为4.5%，其中职工个人为0.5%，用人单位为4%；居民个人为1.2%，财政补贴部分用三年时间达到2.8%，分别为2017年1.8%、2018年2.3%，从2019年起为2.8%。二档总费率为5.5%。其中职工个人为1.5%，用人单位为4%。

以2017年为例，职工身份参保人一档年缴费标准为2782元，其中企业2472元，与2016年持平，个人309元，个人负担减少680元；二档年缴费标准为3400元，其中企业2472元，个人927元，个人负担减少62元。

2017年居民身份参保人个人年缴费462元。从原来的318元/年提高到462元/年，提高了144元。财政补贴从492元/人提高到693元/人，从2017年到2019年，财政每年新增加5个亿财政投入，以后逐年提高，达到提高医疗保障水平的目标。

    五、医保一体化后会给参保人医保待遇带来什么影响？

一体化改革后，职工身份参保人将不设等待期，从参保次月起享受待遇，连续参保未满3个月的，年度最高支付限额为5000元，连续参保满3个月的，年度最高支付限额为30万元。居民身份参保人按年度参保，新生儿、办理医保中止手续的失业人员、新迁入本市户籍人员、新增民政特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生可在年度内中途参保，也是从参保的次月起享受待遇。

对职工身份参保人来说，一体化改革保持了目前较高的待遇水平，还略有提升，具体体现在：1、放宽住院药品目录支付范围；2、扩大普通门诊药品目录；3、部分门特病种、门慢病种报销比例提高；4、大病保险扩大支付范围。

对于居民身份参保人而言，缴费略有提高，但是医疗待遇水平大幅提升，政策范围内报销比例从原来的平均75左右提高到90%以上。除个人账户待遇外，居民与职工享受一致的待遇标准，主要体现在以下六方面：

    1、统一住院报销待遇（含家庭病床）：职工参保人将不分在职和退休，统一报销比例和起付线，起付线分别是一类医疗机构300元/次，二类医疗机构600元/次，三类医疗机构1200元/次。报销比例分别是一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85%，其中恶性***、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全透析治疗、腹膜透析治疗在三类医疗机构的报销比例为90%。这里的医疗机构报销比例将不再按卫生级别核定。结合我市的分级诊疗制度建设，今后医疗机构将按类别报销，具体类别由市卫计部门确定。

    2、统一职工和居民的门特病种数量及报销比例，报销比例与住院一致，重特大疾病在三类医疗机构的报销比例为90%；不设起付线；年度限额分为三档，低档限额为4500-5500元，中档限额4-4.5万元，高档限额为10万元。

    3、建立门诊慢性病种。从原来的门诊特定病种中选取几种慢性疾病，如慢性肝炎、高血压病2期、脑血管疾病后遗症等列为门诊慢性病种，不设起付线，报销比例分别为一类医疗机构85%，二类医疗机构80%，三类医疗机构75%，年度限额为4500—5500元。

    4、取消“居民门诊基本医疗保险制度”，普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一，实行市级统筹。引导参保人主动基层就医，报销比例分别为：一类医疗机构为90%，二类医疗机构为70%，三类医疗机构为40%。

5、提高居民身份女性参保人一次性生育医疗补贴。阴式分娩从1000元提高到1500元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩从1500元提高到3000元。

6、提高大病保障待遇。在大病保险“二次报销”的基础上，拟将最高支付限额从20万提高到30万，并拓展大病保险药品目录，按照省卫计委《关于印发广东省***症防治三年行动计划(2017-2017年)的通知》要求选定部分***疾病，将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。

    六、改革方案中对职工个人账户有新的规定，具体是怎样的?

     对职工身份参保人，本次改革涉及个人账户政策调整，即：在职参保人个人账户划入金额按2016年12月在职个账划拨金额固化；符合条件的退休参保人划入金额也按2016年12月退休个账的划拨金额固化。2017年1月1日（含1月1日）后在我市首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇（办理了个人账户转移到我市的除外）。以2017年为例，一档参保人，若选择参加一档，个人年缴309元，相比2016年少缴690元，将不建立个人账户。若选择参加二档，个人年缴927元，比2016年少缴62元，二档参保人会继续保留个人账，但以现行标准固化，即参保人在职时每月按115.4元发放个人账户，退休后符合的条件参保人每月划拨123.6元，已退休参保人视为二档参保人，同样按123.6的标准发放个人账户。个人账户的金额依然由个人支配，用于两定机构的医疗消费，直至用完为止。

    特别提醒注意，符合条件是指实施一体化改革前已享受职保退休待遇的参保人，以及改革前已参加我市职工基本医疗保险、改革后办理退休手续符合享受医疗保险待遇的参保人。对于2017年1月1日以后在我市首次参保的职工身份参保人，不论参加一档还是二档，退休后也不再发放个人账户，这是一个制度性突破。

    七、为什么要改革个人账户？

 目前我们改革个人账户做法，是符合医保发展规律的。国家在1998年提出建立个人账户，目的是为了解决参保人普通门诊费用问题。我市在2008年建立普通门诊制度以后，个人账户的功能日渐衰弱，每年有大量的资金在个人账户沉淀，不能有效发挥其作用，反而出现了很多***的违规行为。据了解，人社部改革思路是逐步淡化个人账户直至最终取消，同时通过开展普通门诊统筹替代个人账户功能。为了平稳过渡，我们没有采取一刀切的模式直接取消个人账户，而是用“老人老办法”的模式逐步过渡，即对改革前已退休的职工医保参保人继续发放个账，改革前已参加职工医保的职工医保参保人，退休后符合条件的也发放个人账户，但每月发放个人账户的金额是固化的。而在改革后新参加我市基本医疗保险的职工身份参保人，退休后将不再发放个账。我市改革个账的思路已获得专家和省人社厅的认可。

    随着我市医疗卫生事业的有序推进，普通门诊、慢性病种、门特病种日渐完善，尤其是慢性病种的建立，参保人一般的普通门诊（如感冒、发烧等）、慢性病（如高血压、糖尿病等）、门诊大病都得到全面的保障，门诊医保待遇将逐步取代个人账户的功能，我市有条件先行先试改革个人账户。因此，从减轻参保人负担的角度出发，我市方案设计一档和二档，由用人单位为整体自由选择。

    八、前面提到“大病保险扩大支付范围”，具体是怎样的规定的？

我市现行的大病保险是实行“二次报销”的模式，报销的范围限制在目录范围内，保障的功能相对有限，对一些重特大疾病的保障力度还不够。为此，我们拟在大病保险“二次报销”的基础上，将最高支付限额从20万提高到30万，并针对部分重病拓展大病保险药品目录。按照省卫计委《关于印发广东省***症防治三年行动计划(2017-2017年)的通知》要求及结合专家评审的意见，选定部分***疾病，将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。参保人使用这些药物时，累计在3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由大病保险资金支付70%，提高重特大疾病患者的保障水平。

    九、《方案》中提到“取消居民门诊基本医疗保险制度”，这怎么理解？

我市的普通门诊制度始建于2008年，一体化改革后，为巩固普通门诊的基本保障成效，取消原来的居民门诊基本医疗保险制度，普通门诊作为基本医疗保障的待遇之一，从享受基本医疗待遇之日起可享受普通门诊待遇。报销比例按医疗机构类别分别为一类医疗机构为90%，二类医疗机构为70%，三类医疗机构为40%。按照我市医改的工作要求，卫生资源将会进一步向基层倾斜，通过拉大市区级医疗机构与基层医疗机构的报销比例，引导参保人到基层就诊，形成有序的就诊秩序。特别需要提醒的是，市一医院、市中医院仍维持现行做法，参保人在这两家医院普通门诊就诊不能享受医保待遇。

    十、《方案》里有“确保医疗总费用年度增长不超过10%”的目标，请问如何去实现这一目标。

一是建立门特、门慢待遇，合理调整待遇结构，引导群众有序就诊；二是配合医改做好分级诊疗、家庭医生式签约服务等制度改革，通过拉大层级医疗机构的报销比例，鼓励群众首诊到基层；三是实施支付方式改革，发挥医保基金的保障、激励和约束作用，让医疗机构有动力合理用药、控制成本。四是联合卫计等部门，加强执法，规范医疗行为，根据《广东省社会保险基金监督条例》相关规定，对医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，将严肃处理，情节严重将暂停履行或者解除服务协议并将责任人移交司法处理。控费是系统工程，并不能一蹴而就，也不能单***匹马，只能通过加强三医联动，最终达到医疗总费用年增长不超过10%的目标。