医保基金不能乱用丨佛山市医保局禅城分局发出倡议

@所有市民，佛山市医疗保障局禅城分局发布《医保基金监管倡议书》，请远离违法违规高压线，自觉使用好“看病钱”“救命钱”。

医保基金监管倡议书

全区定点医药机构、医保工作者和参保人员：

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，管好用好医保基金是医疗保障制度可持续发展的生命线。为确保医保基金安全、高效、合理使用，在全社会营造诚信守法医保的浓厚氛围，佛山市医保局禅城分局提出如下倡议：

　　一、增强法治意识，自觉筑牢思想防线

　　学习宣传《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《国家医疗保障局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等法律法规、政策规定和各项制度，营造全民学法、知法、懂法、守法的良好氛围，提高全民医保法治意识、诚信意识。

　　二、规范使用基金，坚守政策法规底线

　　各定点医药机构、医务工作者、参保人员要充分发挥主人翁精神，主动规范医保基金使用行为，坚守政策法规底线；积极关注医保待遇、基金使用等方面的热点问题，提出意见建议；积极举报涉嫌欺诈骗保的违法违规行为，共同肩负起维护医保基金安全责任。

　　三、维护基金安全，远离违法违规高压线

　　各定点医药机构要依法依规为参保人员提供医药卫生服务，诚信履行医保服务协议，自觉规范诊疗行为。医务工作者要认真学习掌握医保政策法规，坚持因病施治、科学诊疗、规范服务，坚决守好医保基金安全使用的关口。参保人员要从我做起，珍惜医保权益，维护基金安全，远离违法违规高压线。

　　希望社会各界更加关注、支持、监督医疗保障工作，共同努力，让医疗保障工作真正成为让党和政府放心、让参保人员满意的民生工程。市民若发现欺诈骗保线索，可以拨打12345进行电话举报，也可以通过国家、省、市医疗保障部门的官方网站和微信公众号、来信来访等方式进行举报。

关于涉嫌骗取医疗保障待遇的警示案例

　　一、基本案情

　　2021年，禅城区医保经办机构对可疑数据进行稽核时，发现参保人刘某在享受门特病种待遇期间，存在多次以就医方式获取超量开出药品情况。经核查，参保人通过微信病友群了解到同病种患者，因未参保或参保信息异常等问题无法享受医保待遇情况，同时参保人刘某本人病情较为稳定，年度无需使用完所有门特病种定额，遂萌生替代别人开药收取好处费的想法。2018年至2020年，刘某分别在2家医院通过轮流开药的方式，不合理开取药品合计48.65万元。经专家评审认定参保人刘某就诊的药量，已远远超出个人使用药品的最大使用剂量，合计超量社保支付药品4万多粒，经换算共计造成医保基金支出16.42万元。同时刘某在2018年至2020年期间通过在2家医院轮流开药的方式帮他人开药20余次，后在院外进行交易，将开出药品转卖给他人，并按次多收取100-150元好处费。根据核查掌握的情况，我局立即予以立案处理。

　　二、处理结果

　　刘某因违反《中华人民共和国社会保险法》第八十八条及第九十四条规定，且因其诈骗金额达到6000元以上，符合《全国人大常委会关于<中华人民共和国刑法>第266条的解释》及《广东省高级人民法院广东省人民检察院关于确定诈骗刑事案件数额标准的通知》所指的违法行为，依据《佛山市医疗保障局公安局转发关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》的规定，予以移送司法机关处理。

　　三、案例解析

　　门诊特定病种待遇是为解决参保人因患慢性病或重大特定疾病需要长期门诊治疗的费用问题而建立的一项门诊保障制度，实行病种准入和定点医疗管理。参保人员经审核取得门诊特定病种资格后，需选择3家定点医药机构，发生的门诊大病医疗费可按规定纳入基本医疗保险统筹支付范围。

　　本案中刘某利用享受门诊特定病种待遇的机会，从2018年至2020年，分别在2家医院通过轮流开药的方式，为他人代开药品并从中获利，共计造成医保基金支出16.42万元。其行为构成《中华人民共和国社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”及第九十四条“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任”的违法行为。符合《中华人民共和国刑法》第二百六十六条“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处罚金或者没收财产”。因其诈骗金额达到6000元以上，符合《全国人大常委会关于<中华人民共和国刑法>第266条的解释》及《广东省高级人民法院广东省人民检察院关于确定诈骗刑事案件数额标准的通知》的有关规定，根据《佛山市医疗保障领域欺诈骗保案件与刑事司法工作衔接办法》予以移送公安机关。

　　四、案例警示

　　医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，欺诈骗取医保基金，最终损害的是全体参保人的切身利益。佛山市医疗保障局禅城分局自成立以来，坚持从严监管，对采取欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的行为实行“零容忍”，一经发现，坚决查处、绝不姑息。医疗保险定点医药机构及参保人应当严格遵守医疗保障法律法规，共同维护医保基金安全。

　　根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部《关于建立犯罪人员记录制度的意见》，对于受到刑事处罚的犯罪人员信息，公安机关、国家安全机关、人民检察院、司法行政机关将分别进行记录，并依照法律法规对外提供查询。犯罪记录会对犯罪人员本人及子女考录公务员、警察、服现役、入党政审等造成影响。在此，医保部门郑重提醒广大定点医药机构及参保人要树牢法治意识、自觉遵纪守法，知敬畏、存戒惧、守底线，切勿利字当头、铤而走险，为一时私利而悔恨终生。

　　打击欺诈骗保行为是医保部门义不容辞的责任，维护医保基金安全关乎全体参保人员切身利益。希望广大参保人员和社会各界能够积极参与医保基金监管工作，一旦发现欺诈骗保行为线索，及时向医保部门进行举报。对举报线索经查属实的，医保部门将根据相关规定予以最高10万元的奖励。