龙湖区新津街道经纬源工地323一般事故调查报告

　　2020年3月23日8时左右，位于龙湖区新津街道的经纬源西区工程项目建筑工地内发生一起1名外来人员摔倒致亡一般事故，造成死亡1人，直接经济损失人民币80万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关规定，龙湖区政府于4月8日成立新津街道经纬源工地“3•23”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）进行调查，事故调查组由区应急管理局局长任组长，龙湖公安分局、区应急管理局、区司法局、区总工会派员组成。区住建局和新津街道派员参与调查，同时邀请龙湖区监察委派人参加，并聘请市安全生产专家参与事故技术调查。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查。通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任者处理建议，以及事故防范和整改措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）事发涉及单位概况

　　1.建设单位：经纬集团房地产开发有限公司。营业执照：统一社会信用代码为914***********3XU，法定代表人：陈经纬，类型：有限责任公司（台港澳与境外合资）（外资比例少于25%）。成立时间：1989年4月8日。营业期限：1989年4月8日至2029年4月7日。住所：广东省汕头经济特区珠江路北侧泰山路西侧。注册资本为人民币陆亿元。经营范围：房地产开发（别墅除外），自建建筑物出售出租，物业管理，停车服务（以上项目不涉及国家规定实施准入特别管理措施）。

　　2.施工单位：广东省第二建筑工程有限公司，营业执照：统一社会信用代码9144***********343，类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：柯传杰，注册资本为人民币贰亿元，成立时间：1980年12月25日，营业期限：长期，住所：汕头市中山路54号，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程和机电安装工程施工总承包，消防设施工程、钢结构工程、地基与基础工程、建筑幕墙工程、公路路面工程、公路路基和建筑装修装饰工程专业承包，房地产经营；水利水电工程施工；销售：建筑材料，设备；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。

　　持有《建筑企业资质证书》，证书编号：D144018789，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，发证时间：2017年7月31日，有效期：2021年1月13日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级。证书编号：D244024984，发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证时间：2016年4月28日，有效期：2021年1月19日；资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级。证书编号：D34406315，发证机关：汕头市住房和城乡建设局，发证时间：2020年3月20日，有效期：2025年3月20日；资质类别及等级：地基基础工程专业承包二级；钢结构工程专业承包二级；消防设施工程专业承包二级；公路路基工程专业承包三级；水利水电工程专业承包三级；法定代表人均为：柯传杰。

　　持有《安全生产许可证》，编号：（粤）JZ安许证字[2019]041488延，发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证时间：2019年9月27日，许可范围：建筑施工，有效期：2019年9月27日至2022年9月27日。

　　该司设立“A06-2地块经纬源家园（西区）工程项目经理部（以下简称为”项目部“），项目部负责人徐帆（男，身份证号码：4405091990*******1）。项目部设立安全管理组织机构，其中技术负责人、总施工长各1名，安全员3名、资料员2名、施工员4名、材料员1名、质检员1名、测量员1名、技术员1名、机管员1名。

　　3. 监理单位：深圳赛格监理有限公司，营业执照：统一社会信用代码9144***********29B，法定代表人：李方文，类型：有限责任公司，成立于1995年3月31日，住所：深圳市福田区华强北赛格科技工业园7号楼3楼，注册资本人民币叁佰万元，经营范围：建设监理业务；工程建设技术咨询。

　　持有《工程监理资质证书》，证书编号：E144011033，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，发证时间：2019年8月23日，有效期：2024年8月23日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

　　（二）事发涉及工程概况

　　事发建筑工地为经纬源西区项目工程，其名称：29街区“三旧”改造项目（A06-2地块）工程（以下统称为“经纬源西区项目”），建设位置：黄山路和珠池路交界西北侧，建设规模：A05-1地块：1栋6层局部1层教学楼，1栋4层综合楼，1层地下停车库；A05-2地块：1栋16层高层住宅，两层地下停车库；A06-2地块：4栋16层高层住宅及两层商业裙楼建筑，两层地下停车库。2018年5月30日由市城乡规划局向建设单位经纬集团房地产开发有限公司发放了《建设工程规划许可证》（编号：建字第020号）。2018年12月5日由龙湖区住房和城乡建设局发放了《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编号：4405***********101），工程规模：A06-2地块：4栋16层高层住宅及两层商业裙楼建筑，两层地下停车库，总建筑面积为53430.14㎡。

　　该项目工程于2018年12月5日开工，计划于2020年12月竣工。由于建设单位经纬集团房地产开发有限公司资金不到位、项目塔楼外立面装饰材料由真石漆变更为全石材及专业分包单位未进场施工等原因，2020年1月9日施工单位广东省第二建筑工程有限公司向经纬集团房地产开发有限公司申请于2020年1月13日起本工程全面停止施工（详见《工作联系单》），待建设单位解决工程欠款及所有连带问题后，再议复工。2020年2月10日，经纬集团房地产开发有限公司向龙湖区住建局申请从2020年2月10日至2020年5月10日暂停施工（详见《建筑工程停工报告》）。2020年2月10日，龙湖区住建局向经纬集团房地产开发有限公司发出《关于“29街区“三旧”改造项目”（A06-2地块）工程暂停施工后有关事项的处理通知》，要求经纬集团房地产开发有限公司在确定该项目恢复施工时，应向该局提交复工的报告。事发时，该项目建筑工地仍处于全面停止施工状态。调查过程中未发现擅自施工作业迹象。

　　（三）事发涉及的相关人员概况

　　1.杨海东，男，47岁，汉族，群众，身份证号码：3621021972*******5，户籍住址：江西省瑞金市叶坪乡脚陂村下吴坊小组56号。3月22日来汕，经老乡曾件生介绍，有意向到金平区西港乌桥建筑工地工作，在3月23日帮助老乡曾件生收拾遗落在事发工地内的私人油漆工具中不慎摔倒致亡。

　　2.曾件生，男，37岁，汉族，群众，身份证号码：3621021982*******6，户籍住址：江西省瑞金市叶坪乡大胜村河山下小组24号，系事发建筑工地停工前原油漆工，介绍老乡杨海东准备前往金平区西港乌桥建筑工地工作。3月23日邀请老乡杨海东一起私自进入事发工地内，帮助其收拾停工前遗落的私人油漆工具。

　　3.徐帆，男，30岁，汉族，群众，身份证号码：4405091990*******1，户籍住址：广东省汕头市金平区新福街道镇平路3号寿山13幢2梯508房，系事发工程项目部负责人。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过。

　　因事故发生现场未设置监控视频，事发期间无直接目击证人，调查组通过察看现场状况、技术勘验及询问相关人员，对事故发生经过进行调查了解和综合分析，基本还原了事故经过：

　　杨海东2020年3月22日来汕，经老乡曾件生介绍，有意向到金平区西港乌桥建筑工地做油漆工作，同时曾件生邀请杨海东3月23日一起前往此前工作过的经纬源西区项目工程建筑工地，帮助其收拾停工前遗落的私人油漆工具。3月23日早上7时30分左右，曾件生、杨海东到达事发工地，由于曾件生此前曾在此工作过，熟悉该工地有关人员和行走线路，故曾件生带着杨海东轻车熟路的私自直接进入该工地内。因该工地处于全面停工状况，现场设备设施全面断电，他们无法乘坐施工电梯上楼。曾件生、杨海东约定在在建2栋住宅楼（图1）分开各自收拾遗落的私人油漆工具：曾件生从2栋1号梯首层步行至第16层后自上而下收拾工具，杨海东从2栋2号梯首层步行至第16层后自上而下收拾工具。此时2条楼梯均无照明、也无监控设施。曾件生到达第16层收拾完遗落的私人油漆工具后，连续呼喊杨海东无回应，感觉不正常，便从1号梯第16层走到2号梯第16层自上而下寻找杨海东，发现杨海东躺在2号梯15至14层的过渡平台上面，头朝下、脚朝向15层的楼梯台阶，头部有明显血迹，周边散落着已装好的私人油漆工具。曾件生赶紧呼喊杨海东，杨海东无应答。

　　（二）事故救援情况。

　　约7时36分，曾件生发现杨海东躺在地上呼喊无应答，立即跑下楼并3次拨打120求救，并到事发工地大门等待120救护车，同时打电话向自己班组负责人黄邦正通报情况，黄邦正接报后立即驱车赶往该工地。

　　8时14分许，黄邦正电话报告该工地项目部值守人员许松佳、黄楚彬，他们接报后也迅速赶往事故现场。8时40分左右，120救护人员到达事发现场并确认杨海东没有抢救希望后就离开。见此，曾件生和黄邦正、许松佳、黄楚彬进行碰面商量并电话告诉省二建公司领导后，用小汽车把杨海东送往附近的龙湖区第二人民医院（即珠池医院）全力进行抢救。10时24分，龙湖区第二人民医院宣布杨海东抢救无效死亡，同时省二建公司也拨打110报警。经市公安部门法医现场勘验，其意见为：杨海东符合致颅脑损伤死亡。

　　龙湖区应急管理局于11时许接报后，立即通知新津街道、区住建局，并迅速赶往事故现场开展调查了解工作，要求施工方落实现场保护、全力配合公安机关的调查，做好善后处置工作及落实隐患排查工作。

　　（三）事故应急处置的评估意见。经评估，事发后该工地项目部现场人员能及时、主动、有序开展应急救援工作，及时报120、110，并全力对杨海东进行救治。事故现场应急救援处置及时、方法得当，救援过程中未发生次生事故，善后工作处置有力有效，未导致更大人员伤亡的财产损失，未引起不良社会影响。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，杨海东，男，汉族，1972年8月25日出生，户籍住址：江西省瑞金市叶坪乡脚陂村下吴坊小组56号，公民身份号码：3621021972*******5。系经老乡介绍，有意向到金平区西港乌桥建筑工地工作的外来人员。

　　事故造成直接经济损失人民币80万元，主要用于事故身亡者杨海东的家属经济补偿和善后处理事项。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）事发现场勘察情况。事发现场没有设置视频监控，也没有事发经过的目击者。事发后现场勘察情况如下：

　　根据4月16日事故调查组对事发工地现场勘察，以及市公安部门移送的有关资料显示，事发时，该工地处于全面停止施工状态。

　　2栋住宅楼的2号梯15楼层至14楼层的楼梯平台人员摔倒位置，有流血后风干痕迹，平台上只有死者杨海东本人收拾的私人油漆工具，无其他物品、杂物，楼梯临边侧有设置临时扶手栏杆，楼梯台阶面有部分混凝土突出及铁丝。

　　2号梯第14层和第15层中间过渡平台至第15层楼层地面共设有10级台阶，每级台阶宽0.26m、高0.1575m，从休息平台到第15层楼层地面的净空高度约1.575m。

　　与此同时查阅了项目部安全管理有关资料，项目部制订有项目安全生产责任制、安全管理制度汇编，停工期间也制定了《停工期间安全制度》，采取断水断电、日常巡查工地、值班值守等措施。事发前没有发现异常情况记录。

　　(二)事故直接原因

　　通过现场勘察、技术勘验和综合分析认为，杨海东双手提拿收拾的私人油漆工具，从2号梯15楼通过楼梯台阶下走前往14楼过程中，不慎脚步踩空，或被台阶凸起部位或铁丝绊住，造成身体失衡摔倒导致颅脑损伤死亡，这是这次事故发生的直接原因。

　　(二)事故间接原因

　　1.杨海东安全防范意识不足，个人私自直接进入事发工地内，同时在没有佩戴安全头盔等劳动防护用品和使用照明设备的情况下，行走在光线昏暗的在建楼房楼梯收拾遗落的私人油漆工具。这是这次事故发生的间接原因之一。

　　2.项目部在该工程全面停止施工期间，工地现场安全管理不到位，执行《停工期间安全制度》关于“停工期间严禁一切闲杂人员进入工地”规定不严格，及时有效制止外来人员私自进入该工地内的管控不得力。这是这次事故发生的间接原因之二。

　　(三)事故性质

　　经调查认定，龙湖区新津街道经纬源工地 “3•23”一般事故是一起非事发工地作业人员，在事发工地全面停工期间（非施工作业时间），个人私自直接进入事发工地收拾遗落个人物品，而不慎摔倒导致颅脑损伤死亡的一般突发事件。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）第二条，以及原国家安全监管局印发的《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115号）第二条规定，该事件为非生产安全事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　1.杨海东，男，47岁，作为事发工地的外来人员，其安全防意识不足，个人私自直接进入事发工地内，同时在没有佩戴安全头盔等劳动防护用品和使用照明设备的情况下，行走在光线昏暗的在建楼房楼梯收拾遗落的私人油漆工具，以致摔倒造成颅脑损伤死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究其相关责任。

　　2.徐帆，男，30岁，汉族，作为事发工地所在项目部主要负责人，在事发工地全面停止施工期间，对工地现场安全管理存在一定失察，出现执行《停工期间安全制度》关于“停工期间严禁一切闲杂人员进入工地”规定不严格，及时有效制止外来人员私自进入该工地内的管控不得力的情形，对事故的发生负有一定现场管理责任。建议责令广东省第二建筑工程有限公司依照本公司管理规章制度给予处理。

　　若发现该事故涉嫌违纪和职务违法的，由监察机关依规依纪依法调查处理；若发现该事故涉嫌犯罪的，由司法机关依法调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　这起事故暴露出经纬源西区建筑工地停工期间现场安全管理存在漏洞、安全巡查不到位和对外来人员管控措施不得力等问题，为深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生，现提出以下事故防范和整改措施：

　　1.广东省第二建筑工程有限公司经纬源西区项目部要深刻吸取教训，切实落实安全防范主体责任，健全完善工程停工期间安全管理制度，严格执行停工期间一切外来人员非经批准不得进入工地的规定，切实加强工地现场安全管理，加大日常工地安全巡查，及时发现和有效制止外来人员私自进入该工地内，严防类似事故发生。

　　2.龙湖区住建部门要严格按照“三个必须”（管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全）的要求，切实履行对建筑施工企业的安全监管职责，将此事故情况通报给辖区内所有在建工地及施工企业，警示教育和督促指导各在建工地及施工企业举一反三，增强在建工地现场安全管理能力，维护建筑施工领域安全稳定。

　　3.新津街道要加强对本辖区内建筑施工企业安全防范状况的监督检查，协助上级政府有关部门依法履行安全监管职责，督促指导建筑施工企业落实安全防范主体责任，强化在建工地现场安全管理和隐患排查治理，不断提升安全防范管理水平。

　　龙湖区新津街道经纬源工地

　　     “3•23”一般事故调查组

　　            2020年6月23日