关于观湖街道观城苑保障房工程58机械伤害死亡事故的调查报告

　　2020年5月8日8时50分许，位于观湖街道的观城苑保障房工程发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、观湖街道办事处等部门为成员单位的事故调查组，并邀请区监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况

　　涉事工程名称为有轨电车上盖保障房工程，即观城苑保障房工程（以下简称“涉事工程”），地址位于龙华区观湖街道环观中路与人民路交汇处西侧，项目共规划7栋塔楼及一所9班幼儿园，用地面积53432．49平方米，总建筑面积1178***．27平方米。工程总投资约4．5亿元人民币，为100％政府投资。工程桩基和主体结构已完工，目前主要进行装饰装修工程、安装工程和室外园建工程施工。

　　涉事工程建设单位为龙华区建筑工务署，代建单位为深圳万科发展有限公司（以下简称“深圳万科”），施工总承包单位为中建三局第一建设工程有限责任公司（以下简称“中建三局一公司”），监理单位为深圳市中行建设工程顾问有限公司（以下简称“中行顾问公司”），劳务分包单位为武汉宝城建筑劳务有限公司（以下简称“武汉宝城公司”）。

　　（二）涉事设备基本情况

　　涉事设备为自行式剪叉型高空作业平台（以下简称“涉事设备”），型号为XE80C，出厂编号为03000673，出厂日期为2013年，最大举升高度为6ｍ，最大载重为350ｋｇ。该设备有产品合格证，生产厂商为美通重工有限公司，产权单位为北京欣亚中设备租赁有限公司。武汉宝城公司向北京欣亚中设备租赁有限公司租赁3台自行式剪叉型高空作业平台，涉事设备为其中之一，双方于2019年9月4日签订设备租赁合同。涉事设备于9月2日经监理单位审查通过后进入工地交付工人使用。该类设备不属于建设行业特种设备，操作人员无须取得特种设备操作证。

　　事故发生后，调查组聘请有资质的专业机构对涉事设备进行分析鉴定，现场对平台进行试验：设备在平台模式和地面模式的各操作功能正常，运行中各动作平稳，无干涉无卡阻，无异常噪声。

　　（三）事故发生单位基本情况

　　事故发生单位为武汉宝城公司，统一社会信用代码：914****6774559XXXX；主体类型：有限责任公司；住所：武汉市武昌区南湖中央花园锦鹃谷8栋；法定代表人：金高兵；成立日期：2005年4月30日。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字［2016］013548；有效期：2022年1月7日。建筑业企业资质证书编号：C111****010604；资质等级：水暖电安装作业分包不分等级。

　　（四）事故相关单位基本情况

　　1．建设单位：龙华区建筑工务署

　　2．代建单位：深圳万科，主体类型：有限责任公司；统一社会信用代码：914****0192275XXXX；住所：深圳市盐田区梅沙街道环梅路33号万科中心总部大楼5楼A区，法定代表人：唐激杨；成立日期：1994年6月30日。

　　3．施工总承包单位：中建三局一公司，统一社会信用代码：9142***********744；住所：武汉市东西湖区台商投资区东吴大道特1号；法定代表人：吴红涛；注册资本：壹拾亿元整；营业期限：2022年12月26日。建筑业企业资质证书编号：D142002805；有效期：2020年12月9日。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许可字〔2005〕000001。可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。

　　4．监理单位：中行顾问公司），统一社会信用代码：914****0192204E212；主体类型：有限责任公司；住所：深圳市福田区深南大道深圳特区报业大厦28D；法定代表人：尚斌乾；成立日期：1992年1月23日。资质证书编号：E144006387；有效期：2024年4月29日；资质证书等级：房屋建筑工程监理甲级、水利水电工程监理甲级、通信工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

　　（五）事故相关人员基本情况

　　1．付某兵（死者），男，54岁，湖北随州人，身份证号码420****9661021XXXX，武汉宝城公司员工，《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：4403***********40）证明付某兵死亡原因为颅脑损伤。

　　2．金高兵，男，43岁，湖北随州人，身份证号码429****9770318XXXX，武汉宝城公司法定代表人、驻涉事工程总负责人。

　　（六）事故相关单位安全管理情况

　　1．龙华区建筑工务署安全管理情况

　　自涉事工程开工建设以来，龙华区建筑工务署署领导和部门负责人检查项目共7次；项目管理人员施工现场检查38次；委托第三方安全机构实施安全巡查37次；上述检查共发现安全隐患595处，均要求涉事工程相关单位继续整改。龙华区建筑工务署先后发函通报2次，发出安全文明施工检查表8份，安全／质量检查记录暨整改通知4份。

　　事故调查组未发现龙华区建筑工务署存在与事故相关的违法违规行为。

　　2．深圳万科安全管理情况

　　涉事项目采用公开招标方式选定施工单位和监理单位，中标的单位均具备相应的资质。工程开工后，深圳万科成立了安全管理机构，明确了安全管理职责和安全目标。项目建设过程中，项目部每日组织施工单位、监理单位召开晨会，定期组织开展各项目安全检查。自2019年以来，安全检查评估情况为：安全周检查52次、月度检查13次、季度检查4次、地下工程专项评估8次、年度安全考评1次、其他安全检查12次。

　　事故调查组未发现深圳市万科发展有限公司存在与事故相关的违法违规行为。

　　3．中建三局一公司安全管理情况

　　中建三局一公司在签定观城苑保障房项目总承包工程合同后，组建了以任振国为项目经理的工程项目部，项目部建立了安全管理机构，配备4名专职安全管理人员，项目负责人、安全管理人员均持证上岗。项目部编制有《安全生产责任制度》《安全生产教育培训制度》《安全生产检查制度》《施工机械管理制度》等安全管理制度，每月对安全生产责任制落实情况进行考核；安全管理人员每天对施工现场进行安全巡查，项目部每周组织一次安全隐患排查，节假日组织专项安全检查，对检查发现的安全问题进行了***整改；项目部对所有新进场工人进行了三级安全教育，并组织施工班组和相关作业人员进行了安全技术交底；项目部将安全防护、文明施工措施费用纳入工程预算，每月统计并***落实安全费用投入；按规定对进场施工机具进行了报审。

　　事故调查组未发现中建三局一公司存在与事故相关的违法违规行为。

　　4．中行顾问公司安全管理情况

　　中行顾问公司成立了监理项目部，所有监理人员均持证上岗，编制了监理实施规划和监理实施细则。项目实施后正常开展监理活动，监理日志、监理旁站、监督检查、监理例会等记录完整。涉事设备进场时，监理单位按规定对涉事设备和报审材料进行了核查审批。

　　事故调查组未发现中行顾问公司存在与事故相关的违法违规行为。

　　5．武汉宝城公司安全管理情况

　　武汉宝城公司成立了以金高兵为首的项目管理机构，编制有《安全生产责任制》《安全生产教育培训制度》《安全检查制度》《班前安全活动制度》等安全管理文件，每天早上组织班组早班会。其安全管理存在以下问题：

　　（1）安全生产岗位职责不明确，责任制中有生产副经理、技术总工、机电管理员等岗位安全职责，而实际组织架构中未设置相关岗位。

　　（2）安全生产教育和培训管理不到位，未对升降平台操作人员进行针对性的安全操作培训，保证操作人员具备必要的生产安全知识，并掌握岗位的安全操作技能。

　　（七）行业主管部门履职情况

　　深圳市龙华区建设工程质量安全监督站（以下简称“龙华质安站”）自对涉事工程实施监督以来，截至2020年5月8日，共计监督检查89次，监督频率约3．4次／月。累计签发责令整改文书24份、责令停工文书5份、施工单位和项目经理黄色警示各1次、代建单位省动态计分1次共10分、施工单位省动态计分3次共28分、项目经理省动态计分3次共44分、监理单位省动态计分1次共8分、监理项目总监省动态计分2次共23分。

　　事故调查组未发现龙华质安站在对涉事工程的监督履职过程中存在失职渎职的行为。

　　（八）事故的善后处理情况

　　事故发生后，武汉宝城公司与死者家属已达成赔偿协议，由武汉宝城公司向死者家属赔偿人民币150万元整，赔偿款项现已全部支付到位。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　5月8日上午6时30分许，付某兵（死者）和付晓丰2人（两人为父子关系）进入工地，在班组早班会结束后开始当天工作，两人来到2栋C座地下室南侧使用涉事设备进行配管作业，该区域地面平整，空间空旷，光线和视野良好。8时50分许，为方便操作，付某兵将操作装置拆下并挂在平台护栏上，平台升起时，两人分别站在工作篮的两端，付晓丰背对付某兵，相距约1米。付某兵在操作举升两人站立的工作篮时，未注意观察头顶上方的建筑横梁与工作篮之间的相对位置，导致其头部被建筑横梁和平台栏杆挤压受伤。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，付晓丰立即操作降下工作篮并呼救，现场工人、领班和工地管理人员很快赶到现场，将付某兵移出平台并拨打120急救电话，为节省抢救时间，工地管理人员使用网约车将付某兵送往龙华区中心医院抢救。10时许，付某兵经抢救无效死亡。接区总值班报告的事故信息后，区应急管理局、住房和建设局和观湖街道办事处等单位立即派人前往事故现场开展应急救援和调查取证工作。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即组织救援并拨打120急救电话，在120救护人员未到达前，用网约车辆送伤者到医院救治，政府有关部门接到事故信息后，组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。本起事故应急救援及时，相关政府单位在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者付某兵安全意识淡薄，为方便操作，私自将涉事设备操作装置拆下并挂在平台护栏上，且其控制平台举升时，未注意观察周围障碍物，未确保其头部与建筑横梁之间有足够的间隙，导致其头部被平台栏杆与建筑横梁挤压致死。

　　（二）间接原因

　　1．武汉宝城公司安全生产主体责任落实不到位。岗位安全生产职责不明确，安全生产责任制中有生产副经理、技术总工、机电管理员等岗位安全职责，而实际组织架构中未设置相关岗位；未对升降平台操作人员进行针对性的安全操作培训，保证操作人员具备必要的生产安全知识和安全操作技能。

　　2．武汉宝城公司法定代表人、驻涉事工程总负责人金高兵未建立、健全本单位安全生产责任制，明确各岗位安全责任人员、责任范围和到位标准；未有效督促落实从业人员安全生产教育和培训工作，保证操作人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因工人操作设备失误，建筑劳务公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1．事故责任单位

　　武汉宝城公司安全生产主体责任落实不到位。安全生产责任制不健全，未明确各岗位安全生产职责；未对升降平台操作人员进行针对性的安全操作培训，保证操作人员具备必要的生产安全知识和安全操作技能。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款的规定，应对事故的发生负管理责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2．事故责任人员

　　（1）金高兵作为武汉宝城公司法定代表人、驻涉事工程总负责人，未建立、健全本单位安全生产责任制，明确各岗位安全责任人员、责任范围和到位标准；未有效督促落实员工安全生产教育和培训工作，保证操作人员具备必要的安全生产知识和安全操作技能。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（五）项的规定，应对事故的发生负领导责任。

　　建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　（2）死者付某兵安全意识淡薄，为方便操作，私自将涉事设备操作装置拆下并挂在平台护栏上，且其控制平台举升时，未注意观察周围障碍物，未确保其头部与建筑横梁之间有足够的间隙，导致其头部被平台栏杆与建筑横梁挤压致死。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　3．有关政府部门和公职人员问责建议

　　（1）事故调查组在事故调查过程中未发现和收到有关行政监管部门及人员存在接受利益输送或索贿受贿的线索。

　　（2）因纪检监察部门内部有独立且完善的调查流程和办案时间规定，故针对政府相关的行政监管部门及工作人员在工作履职方面是否存在失职渎职，是否应予行政问责处理，由区纪委监委独立开展调查并作出相应处理。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）武汉宝城公司要切实履行安全生产主体责任，完善安全生产组织架构，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，并监督、落实安全生产责任制；加强作业人员安全操作技能培训，提高作业人员安全意识；强化施工机具安全管理，及时发现并消除施工机具存在的安全隐患，防止类似事故的发生。

　　（二）住建部门要组织召开事故警示会，加大事故教育和宣传力度，敲响事故警钟，警示辖区内建筑施工有关单位做好各项安全工作，各建筑施工有关单位要汲取事故经验教训，不断完善自身安全管理机制，提高安全管理水平，预防和减少建筑施工领域生产安全事故的发生。

　　（三）观湖街道办要抓好属地监管工作，加强对辖区内在建工程的安全监管，监管中发现市或区报建项目工地存在违法违规行为，要及时将线索及情况报相应行业主管部门跟进查处。

观湖街道观城苑保障房工程“5·8”机械伤害死亡事故调查组

2020年7月2日