关于福永街道鸿兴印刷（中国）有限公司86机械伤害死亡事故的调查报告

　　2018年8月6日,福永街道怀德工业村鸿兴印刷(中国)有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》(深宝府办〔2014〕6号)的要求,区政府成立了由区安监局牵头,宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况报告如下:

　　一、事故发生单位及事故相关概况

　　(一)事故发生单位概况

　　肇庆市至上塑料五金制品有限公司(以下简称“至上五金公司”),该公司成立于2003年2月26日,法定代表人为周广林,总经理为陈启平;统一社会信用代码:9144***********62G;公司类型:有限责任公司(台港澳法人独资);住所:肇庆市高要区蛟塘镇沙田工业园内(厂房1-3);主要经营范围:生产销售高档建筑五金和五金件开发,各类塑胶五金运动器材、家具零配件等各种纤维复合材料制品和婴幼儿日用品。

　　(二)事故相关概况

　　事故发生地位于福永街道怀德工业村鸿兴印刷(中国)有限公司(以下简称“鸿兴印刷公司”)内部物料仓库货物码头区域。因业务需要,至上五金公司派本公司货车司机蔡海秀(死者)***到鸿兴印刷公司提货。涉事货车(粤BFR802)是一辆五十铃厢式货车,货车尾部加装了液压式车用起重尾板,该车尾板由太平板、传动结构、管路系统、电控系统及油源组成。涉事货车车厢尾部的右下侧装置一个可移动式车用起重尾板电控操作手柄(以下简称“电控手柄”)。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2018年8月6日14时许,货车司机蔡海秀***到鸿兴印刷公司的物料仓库货物码头取货,鸿兴印刷公司派工人把其公司的货物从货台处(高约1.4米)搬运到蔡海秀的货车上。15时许,蔡海秀在车厢内清点货物时,看到鸿兴印刷公司工人陈安贵在搬运货物过程中不小心掉下货台,蔡海秀便操作电控手柄控制车尾板上翻,让工人陈安贵走出车尾板工作区域。随后站在车厢内的蔡海秀伸头至车尾板与车厢边框之间时,因误操作电控手柄使车尾板快速上翻,导致其头部被夹在车尾板与车厢边框之间。

　　经查:

　　1. 事发时蔡海秀被货车尾板夹住头部,其站立位置附近有一把电控手柄且处于可开启状态,经现场测试按钮性能符合操作要求;

　　2. 蔡海秀将自己头部向车厢尾部右侧外伸出,已伸入车尾板工作区域,其行为违反了至上五金公司《HR货车司机培训资料》(2017年12月1日编制)第一章“工作开展与工作职责”第2条“熟读车辆说明书,熟悉各项操作,不可违规操作;此货车有后尾板,操作此尾板时人员需与尾板保持安全距离,不可靠近后尾板”的规定以及涉事货车《车用液压起重尾板使用说明书》第三章“安全注意事项”第10条“任何人员不得在尾板工作时进入工作区域”的规定。

　　3. 蔡海秀自2017年12月1日入职以来,至上五金公司对蔡海秀只在2017年12月21日进行一次起重车尾板使用的安全教育培训,培训时长为1小时。至上五金公司对蔡海秀的培训时间不符合《生产经营单位安全培训规定》(国家生产安全监管总局令第3号)第十三条“生产经营单位新上岗的从业人员,岗前安全培训时间不到少于24学时”。至上五金公司对蔡海秀进行车用液压起重尾板使用的教育和培训不到位,未能保证其熟悉车用液压起重尾板安全操作规程,掌握本岗位安全操作技能,且未认真教育和督促蔡海秀严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;

　　4. 至上五金公司负责人履行安全管理职责不到位,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,没有及时发现并消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。

　　(二)事故救援情况

　　蔡海秀头部被车尾板夹住后,现场工人立即拨打了120急救电话,后其经医护人员现场抢救无效死亡。广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》(粤南[2018]法病鉴字第81号)证明:蔡海秀符合头颅受压、脑疝形成致中枢性呼吸、循环障碍死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　(一)事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡。死者蔡海秀,男,33岁,广东高要市人。

　　(二)直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失人民币约85万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　司机蔡海秀安全意识淡薄,操作车尾板时未与尾板保持安全距离,违章冒险将头部伸进车尾板工作区域,其误操作起重尾板电控操作手柄,导致其头部被正在合拢的车尾板夹伤致死。

　　(二)间接原因

　　1.至上五金公司对蔡海秀的安全教育和培训不到位,未能保证蔡海秀具备必要的安全生产知识,掌握本岗位安全操作技能;未认真教育和督促蔡海秀严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　2.至上五金公司负责人陈启平未认真督促、检查本单位安全生产工作,未及时发现并消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。

　　(三)事故性质

　　调查组认为,本起事故是一起因工人违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　至上五金公司对蔡海秀安全教育和培训不到位,未确保蔡海秀掌握其岗位的安全操作技能,且未认真教育和严格督促蔡海秀严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条的规定,应对本起事故的发生负主要责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人

　　1.至上五金公司负责人陈启平未认真督促、检查本单位安全生产工作,且未及时发现并消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故的发生负管理责任,建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　2.司机蔡海秀安全意识淡薄,操作车尾板时未与尾板保持安全距离,违章冒险将头部伸进车尾板工作区域,致使其头部被夹在尾板的承载平台与车厢的间隙中发生事故。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,对本起事故负直接责任,鉴于其已经死亡,建议免于追究责任。

　　六、防范和整改措施

　　(一)至上五金公司及其主要负责人应认真吸取本起事故的深刻教训,切实落实企业安全生产主体责任,进一步加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1.公司主要负责人要切实履行安全管理职责,加强对公司安全生产的监管力度,落实本单位安全生产教育和培训计划,及时督促、检查本单位的安全生产工作,消除生产安全隐患;

　　2.加强对作业现场的安全检查,加强安全防护,并认真督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程;

　　3.加强对员工的教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位安全操作技能;

　　4.公司应制定切实可行的生产安全事故应急预案,定期组织员工进行应急演练,增强应急处置能力。

　　(二)区、街道安全监管部门、行业监管部门以此为鉴,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故的再次发生。

　　福永街道鸿兴印刷(中国)有限公司

　　“8·6”机械伤害死亡事故组